Legionella on bakteerisuku, joka voi aiheuttaa vaikeaa keuhkokuumetta ja keuhkorakkuloita aikuisilla. Ensimmäinen kirjattu epidemia juontaa juurensa vuodelle 1976, jolloin 35 veteraania kuoli Philadelphiassa vakavaan keuhkokuumeeseen American Legion Congressin 4 400 osallistujan joukossa. Yhteensä 221 ihmistä sairastui ja kuolleisuus tautiin oli 15,4 %. Se on legionelloosi. Ricketsiologit McDate ja Shepard yrittivät selvittää kaiken tämän taudin syistä, oireista ja hoidosta. Ja 6 kuukauden kuluttua taudin puhkeamisesta taudinaiheuttaja tunnistettiin ja toimenpiteitä sen torjumiseksi löydettiin.
Tautitekijän mikrobiologinen karakterisointi
Kuten tiedemiehet myöhemmin selvittivät, taudinaiheuttaja on Legionella pneumophila -bakteeri. Se kuuluu anaerobien luokkaan, joka voi esiintyä ympäristössä, jossa ei ole happea. Se ei muodosta itiöitä ja kapseleita, mikrobilla ei ole vahvaa soluseinämää ja se kuuluu gramnegatiivisiin lajeihin. Samaan aikaan sen aineenvaihdunnan puutteellisuus tekee välttämättömäksi etsiä selviytymistapojaihmiselämä.
Ensinnäkin legionella on solunsisäinen loinen, jossa se on hyvin suojattu immuunijärjestelmältä. Toiseksi legionella "odottaa" henkilöä hänelle odottamattomissa paikoissa, joissa hän on mukava - suihkussa, uima- altaassa, huoneissa ja autoissa, joissa on ilmastointilaitteet. Lämmin vesi ja metalliputket mahdollistavat bakteerien lisääntymisen. Ne myös elävät aktiivisesti syanobakteerien kanssa lämpimissä säiliöissä ja putkissa, joissa on lämmintä vettä. Tästä syystä noin 16 % kaikista keuhkokuumeista liittyy yhteen tai useampaan legionellalajiin.
Tämän suvun bakteerikantoja on yhteensä noin 50, ja ne kuuluvat Legionella-suvun pneumotrooppisten organismien tasonomiseen sarjaan. Ne provosoivat myös legionelloosia (tai legioneloosia), jonka syyt, oireet ja asianmukaiset hoito-ohjelmat ovat jo tiedossa. Nyt on tarpeeksi tietoa tartunnan leviämisestä, taudinaiheuttajan vuorovaikutuksen ominaisuuksista kehon kanssa sekä taudin kehittymisestä. Se mahdollistaa myös yritykset vähentää kuolleisuutta legionellakeuhkokuumeeseen ja alveoliittiin.
Esiintyvyys- ja jakeluominaisuudet
Sairauden, kuten legionelloosin, oireet ja vaikeusaste riippuvat itse organismin ominaisuuksista. Riittävällä immuunisuojan tehokkuudella ihminen ei ehkä sairastu edes toistuvan kosketuksen yhteydessä. Kuitenkin, kun sen toiminnot vähenevät, tartunnan todennäköisyys monta kertaalisääntyy. Lisäksi potilailla, joilla on immuunipuutos, mukaan lukien HIV-infektion aiheuttamat immuunipuutos, legionelloosin oireet ovat paljon selvempiä ja taudin kesto on pidempi.
Bakteeri pääsee kehoon hengitysteiden ja haavojen kautta. Ensimmäinen tyyppi on hengitysvajaus. Mahdollisuus levittää legionellaa vesipisaroiden kanssa tarjoaa sen epidemiologiset ominaisuudet. Periaatteessa kaikki samassa huoneessa työskentelevät tiimin ihmiset sairastuvat, jos heidän vastustuskykynsä heikkenee. Yhteysreitti on harvinaisempi, vaikka se ei ole poissuljettu. Tässä tapauksessa legionelloosin oireet ilmaantuvat paikallisesti eli haavan tai ihovaurion alueelle ja systeemisesti myrkytyksen merkkejä.
Sairastavuusmallit eivät liity pelkästään koskemattomuuden ominaisuuksiin, vaan myös ihmisryhmän ikäominaisuuksiin. On todettu, että 40-vuotiaat ja sitä vanhemmat miehet sairastuvat useammin ja vakavammin. Naiset ja lapset sairastuvat harvemmin. Tämän ominaisuuden avulla voit erottaa legionella-keuhkokuumeen mykoplasmasta. Mykoplasmat sairastuvat todennäköisemmin nuoriin sukupuolesta riippumatta.
Legionella-infektion kliininen kulku
Sairauden, kuten legionelloosin, oireet eivät ilmene ensimmäisestä kosketuksesta, vaan itämisajan jälkeen. Sen pitäisi kestää noin 2-10 päivää: tietyn ajan kuluessa legionella lisääntyy kehossa, mutta patologisten prosessien aktiivisuus on vähäistä, mikä aiheuttaa vähäisiä (subkliinisiä) oireita. Infektio etenee joko helppoa tietä, jolle on ominaista flunssan k altainen oireyhtymä, tai eräänlaisena keuhkokuumeena, jossa on vaikeahengitysteiden vauriot.
Ensimmäinen legionelloosin tyyppi liittyy kehon hyviin suojakykyihin. Infektion kanssa kosketuksen seurauksena kehittyy akuutti hengitystielegionelloosi keuhkoputkentulehduksen tyypin mukaan. Tämän tyyppistä kliinistä kurssia kutsutaan Pontiac-kuumeeksi. Toinen taudin kulun tyyppi on legionella-keuhkokuume. Se on vakavampi ja kuolleisuus on korkea.
On syytä huomata, että Pontiac-kuume ei ole vähemmän vakava sairaus, se on vain vähemmän vaarallinen legionelloosi. Legionellatauti (taudin oireet ovat identtiset muiden epätyypillisten keuhkokuumeiden kanssa) on ilmentymä vakavasta legionellakeuhkokuumeesta, joka usein johtaa sairaan kuolemaan.
Luokittelussa kannattaa korostaa myös legionelloosia, jonka oireet ovat vakavimpia. Tämä on alveoliitti - vakavampi keuhkokuumeen muoto, joka lisää kehon myrkytystä ja vähentää toipumisen todennäköisyyttä. On myös syytä korostaa kahta legionelloosin muotoa esiintymispaikasta riippuen. Tämä on sairaalan legionelloosia ja satunnaista eli sairaalan ulkopuolella. Sairaalalegionelloosin diagnoosi on pätevä vain, jos kliiniset oireet ilmaantuvat 2 päivää tai enemmän vuodeosastolle saapumisen jälkeen.
Pontiac-kuumeen oireiden karakterisointi
Pontiac-kuume on esimerkki lievästä legionelloosiksi tunnetusta sairaudesta. Tämän luonteisen legionelloosin oireet muistuttavat influenssaa tai vaikeaa parainfluenssaa: potilas on huolissaan korkeastalämpötila (38-39 astetta), joka ilmenee noin 36 tunnin kuluttua ensimmäisestä kosketuksesta infektioon. Myös voimakas lihas- ja päänsärky kehittyy, alkaa kuiva yskä. Toisinaan, varsinkin yli 38 asteen kuumeessa, kehittyy oksentelua.
Lämmön nousun taustalla häiritsevät seuraavat oireet: jano, suun kuivuminen, virtsan määrän väheneminen. Myös rintakipua esiintyy, vaikka tämä oire liittyy enemmän keuhkopussiin vaikuttavaan legionella-keuhkokuumeeseen kuin Pontiac-kuumeeseen. Joskus myrkytyksen taustalla ilmenee valonarkuus, ajattelu- ja keskittymishäiriö, vaikka toipumisen jälkeen ei yleensä ole neurologisia komplikaatioita.
On huomionarvoista, miten legionelloosi ilmenee: oireet eivät ole heti havaittavissa, samoin kuin ensikosketus infektioon. Ja heti kun tarpeeksi taudinaiheuttajia on kertynyt kehoon, ne ilmestyvät. Potilaalle näyttää siltä, että kaikki kliiniset oireet ilmestyivät ilman edeltäjiä, toisin sanoen täydellisen terveyden taustalla. Tämä tekee omat mukautuksensa ja voi olla perusta perusteettomalle aivokalvontulehduksen diagnoosille, koska tämäkin sairaus alkaa kuin flunssa.
Legionella-keuhkokuumeen oireet
Monet legionelloosin, legioonalaistaudin, oireet ilmaantuvat etukäteen, ennen ilmentymistä, koska immunologisten häiriöiden taustalla itämisaika voi kestää jopa 3 viikkoa. Tätä ajanjaksoa kutsutaan prodromaaliseksi ajanjaksoksi, ja se ilmenee yleisinä merkkeinä: lievä kuume,lihasheikkous, hikoilu ja hengenahdistus vähäisessä rasituksessa, yskä. Useimmiten itämisaika on kuitenkin vain 2-10 päivää. Silloin kaikki oireet ilmaantuvat ilman prodromaalijaksoa, eli myös täyden terveyden taustalla, kuten Pontiac-kuumeessa.
Legionella-keuhkokuumeen (legionellan) k altaisessa sairaudessa oireet ja niiden ominaisuudet eivät enää riipu potilaan immunologisesta reaktiivisuudesta ja fyysisestä kestävyydestä. Sairaus on vakava ja voi johtaa kuolemaan. Aluksi kuumetta esiintyy noin + 39-40 astetta, mikä ei välttämättä ole ollenkaan, jos potilas on sairas HIV-tartuntaan liittyvään immuunipuutokseen tai sytostaattihoitoon. Kuumeessa ilmaantuu välittömästi yskä ja raskaus rinnassa. Aluksi yskä on vain kuivaa, eikä ysköstä tule ulos.
Samaan aikaan rintakipu alkaa häiritä melkein välittömästi, koska infektio (legionella) aiheuttaa fibrinoosisen effuusion ilmaantumisen keuhkopussin onteloon ja keuhkorakkuloihin. Tästä syystä kaikki legionelloosit ovat vaarallisia: oireet, diagnoosi, hoito ja ennuste ovat myös kyseenalaisia. Yhdessä näiden sairauden oireiden kanssa potilaalle kehittyy hengenahdistus, tarttuva-toksinen shokki, hengitysteiden alkaloosi, jotka pahentavat pääoireita ja heikentävät kehon regeneratiivisia kykyjä.
Legionelloosin diagnoosin yleisiä piirteitä
Legionelloosin k altaisen infektion yhteydessä diagnoosilla ja hoidolla on omat vaikeutensa. Ensinnäkin ilman kromatografiaa tai ELISA-laitteita on lähes mahdotonta määrittää luotettavasti taudinaiheuttajaa. Toiseksi, jopa sen läsnäolon vuoksi legionellan eristäminen ysköksestä on vaikeaa. Kolmanneksi, ilman kykyä luotettavasti määrittää taudin aiheuttaneita bakteereja, lääkäri joutuu käyttämään beetalaktaamiantibiootteja empiirisenä antimikrobisena hoitona.
Legionella on vastustuskykyinen useimmille beetalaktaameille johtuen sen solunsisäisestä sijainnista kehossa. Tämä myös vähentää vastustuskyvyn tehokkuutta infektioiden torjunnassa ja lisää myrkkyjen määrää, joilla on systeemisesti haitallinen vaikutus. Siksi diagnoosin tulisi olla mahdollisimman nopea. Jos legionella-patogeenin laboratoriovarmistus ei ole mahdollista, lääkärin on määrättävä empiirinen hoito-ohjelma, jossa käytetään makrolidi- tai fluorokinoloniantibiootteja.
Legionella-keuhkokuumeen fyysinen diagnoosi
Sairautta on käytännössä mahdotonta tunnistaa välittömästi sen suhteellisen alhaisen esiintymistiheyden vuoksi. Lisäksi alkukausien aikana on noin 10 legionelloosia muistuttavaa infektiota. Tästä syystä legionelloosin oireet ja hoito alkavat empiirisellä kaaviolla - kahden tai useamman laajakirjoisen antibiootin nimeämisellä, jotka kattavat mahdollisimman paljon mikro-organismisukuja. Täällä tehdään myös fyysinen diagnoosi, joka perustuu yksinkertaisella potilaan tutkimuksella saatavien tietojen arviointiin.
Ensimmäinen legionelloosin kriteeri on kuume, vaikka se ei olekaan spesifinen. Ensimmäisellä kosketuksella potilaaseen on silmiinpistävää nopeasti etenevä hyvinvoinnin huononeminen ja hengenahdistuksen lisääntyminen, joskus jopa 40 hengitystä minuutissa. Välittömästi häiriintynyt yskä ilman ysköstä. Potilas hengittää syvään, mutta alkaa myöhemmin säästää rintakehää kehittyvän keuhkopussintulehduksen vuoksi. Legionelloosissa keuhkopussintulehdus kehittyy nopeammin kuin pneumokokkikeuhkokuumeessa.
Legionelloosin auskultatiiviset ominaisuudet
Lisäksi fyysinen merkki on auskultatiivisten muutosten esiintyminen. Hengityksen vinkuminen vaikuttaa suuriin keuhkojen alueisiin, usein koko lohkoon. Lisäksi, jos legionelloosi arvioidaan puhtaasti mekaanisesti, syyt, oireet, diagnoosi ja hoito ovat selvempiä. Asia on tämä: vaikuttaa pääasiassa alalohkoihin ja useammin yhteen niistä. Vasen - koska sen lobar-keuhkoputki on kapea ja haarautuu pääkeuhkoputkesta kulmassa, se kärsii harvemmin. Oikealle alalohkolle on ominaista leveä ja lyhyt keuhkoputki, joka ulottuu melkein suoraan pääkeuhkoputkesta. Täällä saasteet tulevat useammin kuin vasen alalohko, vaikka tämä on vain tilasto, eikä se voi olla ehdoton sääntö.
Fyysinen tutkimus paljastaa crepitusin. Se on useammin kahdenvälinen, mikä tapahtuu harvoin. Se on erotettava kongestiivisista kosteista pienistä kuplivista raleista, joita kuullaan kroonisessa sydämen vajaatoiminnassa, jossa on merkkejä nesteen kertymisestä keuhkoihin. Diagnostiikkaa ei kuitenkaan voida rakentaa pelkästään fyysisten tietojen varaan. Sitä on täydennettävä instrumentaalisilla ja laboratoriotutkimuksilla.
Keuhkokuumeen instrumentaalinen diagnoosi
Kaksi arvokkainta kuvantamismenetelmää ovat bronkoskopia ja röntgenkuvaus. Toinen menetelmä on yleisemmin saatavilla, mikä mahdollistaa sen saamisenkuva rintakudoksesta, mukaan lukien tulehtuneet alueet. Frontaaliprojektiossa tehdyssä röntgenkuvassa on havaittavissa melko suuri polttovarjo, joka ei selvästikään vastaa auskultaation jälkeen odotettavissa olevan tarkennuksen kokoa.
Kuvassa nämä tulehdusalueet ovat leveämpiä, joskus niitä on useita tai ne sulautuvat toisiinsa. Harvemmin keuhkopussin fibriinipäällystystä nähdään legionella-tulehduskohdan alueella. Samaan aikaan, kun röntgenkuvaus on jo vahvistanut, että potilaalla on keuhkokudostulehdus, lääkäri ei voi vielä olettaa legionellan esiintymistä.
Bronkoskopia on vähemmän arvokas menetelmä, vaikka sillä on silti jonkin verran merkitystä. Se on tärkeää erotusdiagnoosissa. Sen avulla on sallittua suorittaa bronkoalveolaarinen huuhtelu ja pystyä eristämään keuhkokuumeen aiheuttanut mikrobi. Tietysti bronkoskoopialla on joitain vasta-aiheita, joista yksi on potilaan tilan vakavuus.
Laboratoriodiagnostiset menetelmät
Tarttatautien diagnosoinnin kultastandardi on bakterioskopia, bakteerin eristäminen ja sen viljely. Menetelmän avulla todistetaan, että patogeeninen mikrobi on olemassa ihmiskehossa ja sen nykyinen tila johtuu tästä. Mutta legionelloosin tapauksessa bakterioskopia on käytännössä mahdotonta, koska legionellan ohella kokeeseen pääsee myös muita eliöitä, jotka voivat joko aiheuttaa keuhkokuumeen itsestään tai pahentaa sen kulkua. Siksi kromatografiaa ja entsyymi-immunomääritystä käytetään useammin.
Hoitolegionella-keuhkokuume ja Pontiac-kuume
Terveysministeriön nykyiset protokollat ja keuhkosairauksien kliiniset ohjeet osoittavat, että keuhkoputkentulehdusta ja keuhkokuumetta tulee hoitaa kahdentyyppisillä laajakirjoisilla mikrobilääkkeillä. Yksi näistä on joko aminopenisilliini tai kefalosporiini. Toinen antibioottityyppi on makrolidi. Ensin mainitun merkityksen perustelee mukana olevan mikroflooran esiintymisen todennäköisyys, kun taas makrolidit ovat aktiivisia legionellaa vastaan.
Uskotaan, että makrolidien ("midekamysiini", "atsitromysiini", "erytromysiini", "klaritromysiini") lisäksi fluorokinolonit rifampisiinin kanssa vaikuttavat legionellaa vastaan. Fluorokinoloneista etusija annetaan siprofloksasiinille, ofloksasiinille, moksifloksasiinille, gatifloksasiinille, levofloksasiinille. Joskus voidaan käyttää "Rifampisiinia" ja "Doksisykliiniä". Seuraava lääkeyhdistelmä on määrätty:
- beetalaktaamiryhmän edustaja empiirisen kaavion osana - "Ceftriaxone" 1 gramma lihakseen kahdesti päivässä 12 tunnin kuluttua;
- oraalinen makrolidi (Azithromycin 500 kerran päivässä tai Erythromycin 500 6 kertaa päivässä tai Clarithromycin 500 kahdesti päivässä tai Midecamycin 400 3-4 kertaa päivässä);
- fluorokinolonit, kun kaksi edellistä lääkeryhmää ovat tehottomia ("Ciprofloxacin 400" suonensisäisesti 2-3 kertaa päivässä, "Levofloxacin 500" suun kautta kerran päivässä, "Moxifloxacin 400" kerran päivässä).
Kuten näet, ensilinjan lääkkeet ovatmakrolidit. Koska ne kuitenkin vain tukahduttavat bakteerin elintärkeää toimintaa ja jättävät sen hengissä (bakteriostaatit), on suositeltavaa käyttää fluorokinoloneja, jos epäillään legionelloosia tai muuta epätyypillistä keuhkokuumetta. Makrolideja vain suurina annoksina, ja vain joillakin niistä (midekamysiini ja roksitromysiini) on bakteereja tappava vaikutus. Silloinkin, kun tasapainoinen ja asiantunteva antimikrobinen hoito-ohjelma määrätään, potilas tarvitsee mekaanista ventilaatiotukea sekä infuusiohoitoa toksisen sokin korjaamiseksi.
Usein tällainen hoito suoritetaan teho-osastolla, jossa potilas oleskelee 3-5 päivää, kunnes tila tasaantuu. Sitten hoito suoritetaan tartuntatautiosastolla tai pulmonologiassa. Lisäksi toipuminen ei korreloi radiografian tulosten kanssa: tunkeutuvat varjot jäävät kuviin noin kuukauden tai pidempään. Ja koko legionella-keuhkokuumeen hoito kestää noin 20 päivää tai enemmän. Kotiutuksen jälkeen potilasta on tarkkailtava myös sairaalassa käyden paikallisen terapeutin luona 4 kertaa vuodessa.
