Lääketieteellisen historian kirjoittaminen on yksi lääketieteellisten korkeakoulujen ja korkeakoulujen opiskelijoiden koulutuksen vaiheista. Siten he oppivat kuvaamaan tiettyä nosologiaa kaikilla oireilla, anamneesilla. He oppivat tekemään diagnoosin, mitä hoitomenetelmiä tietyssä tapauksessa käytetään.
Monet sairaushistorian kirjoittamisen vaiheet ovat puhtaasti akateemisia, eikä niitä käytetä lääketieteellisessä käytännössä. Mutta samaa ei voida sanoa osiosta nimeltä "Paikallinen tila". Tämä vaihe on erittäin tärkeä oikean diagnoosin tekemiseksi. Siitä keskustellaan tässä artikkelissa.
Tapauskaavio
Ennen kuin siirrymme eri patologioiden paikallisen tilan kuvauksen ominaisuuksiin, analysoidaan potilaan historian kirjoittamisen yleinen kaavio. Se koostuu seuraavista pääosista:
- Passin osa - ilmoitetaan potilaan koko nimi, sukupuoli, syntymäaika, asuinpaikka ja työpaikka.
- Valitukset - kuvaa yksityiskohtaisesti, mistä potilas valittaa, oireiden voimakkuuden.
- Sairauden amneesi - sisältää kuvauksen oireiden kehittymisestä dynamiikassa taudin puhkeamisesta sairaalahoitoon.
- Elämän anamneesi -oppia mitä sairauksia, vammoja ja leikkauksia potilas kärsi, miten hän kasvoi ja kehittyi. Selvitä suku- ja allergiahistoria.
- Objektiivisen tutkimuksen tiedot - potilaan kaikkien elinten ja järjestelmien tila osoitetaan vähitellen. Järjestelmät, joihin patologinen prosessi ei vaikuta, kuvataan lyhyemmin.
- Paikallinen tila - osio, joka kuvaa yksityiskohtaisesti patologisen prosessin sijainnin.
- Esidiagnoosi.
- Tutkimussuunnitelma ja tulokset.
- Erotusdiagnoosi – epäiltyä diagnoosia verrataan kahteen tai kolmeen muuhun sairauteen, joilla on samanlaisia oireita.
- Klininen diagnoosi - osoita perussairaus, samanaikainen sairaus ja mahdolliset komplikaatiot.
- Hoito - ilmoita lääkkeet, vapautumismuoto, antotapa ja antotiheys päivässä.
- Havaintopäiväkirja - potilaan tila kirjataan joka päivä hänen sairaalassaolonsa aikana.
- Epicrisis - lyhyt kertomus sairaushistoriasta.
- Päiväys, allekirjoitus.
Paikallisen tilan kuvaus
Tapaushistorian osion, joka kuvaa patologisen prosessin sijaintia, tulisi olla yksi yksityiskohtaisimmista. Paikallisen tilan erilliset erityispiirteet eri olosuhteiden tapaushistoriassa kuvataan asiaa koskevissa kohdissa.
Mikä on yleinen malli tämän osion kirjoittamiseen? Kaikista patologioista sen tulee sisältää seuraavat tiedot:
- potilasasento;
- v altioiho: väri, kosteus, joustavuus, paikallinen lämpötila, ihottumat tai vauriot;
- raajan tai vartalon asento, kun on kyse traumasta tai kirurgisesta patologiasta;
- patologisen prosessin kehittymiskohdan tunnustelu;
- tämän osaston lyömäsoittimet (koputus);
- auskultaatio (kuuntelu), jos keuhkoissa, sydämessä tai maha-suolikanavassa on vaurioita.
Tarkastustekniikka
Lääkäri tutkii paikallista tilaa kuvaillessaan ennen kaikkea patologian paikan. Jotta tarkastuksesta olisi mahdollisimman informatiivista, sinun on noudatettava joitain sääntöjä.
Potilaan tilan vakavuudesta riippuen hänet tutkitaan makuuasennossa, istuen tai seisten. Samaan aikaan huomiota kiinnitetään paitsi patologian paikkaan, myös vertaamaan sitä symmetrisiin koskemattomiin alueisiin. Koska se, mikä yhdelle on patologista, on toiselle ehdoton normi.
Potilas tutkittiin kokonaan vain hänen täydellä altistuksellaan.
Kuvaile potilaan asentoa, ilmoita sen tyyppi:
- aktiivinen - osoittaa, että vaurio ei ole vakava eikä vaikuta potilaan käyttäytymiseen;
- passiivinen - määritetty vaikeissa olosuhteissa;
- pakotettu - potilas ottaa tietyn asennon tilansa lievittämiseksi.
Jos asento on kuvattu pakotetuksi, muista ilmoittaa tarkalleen potilaan sijainti. Koska tämä voi johtaa tiettyyn diagnoosiin.
Tarkastus on myös tärkeäihon peitteet. Tautikohtaisia oireita on. Siksi myös ihon kunnon kuvaukseen on kiinnitettävä huomiota.
Jos on punoitusta tai verenvuotoa, niiden lukumäärä, koko, muoto, väri ja sijainti ilmoitetaan. Jos ihottumaa havaitaan, määritä niiden tyyppi: petekiat, mustelmat, näppylät, rakkulat jne.
Jos havaitset turvotusta, kuvaile niiden koostumus, leviämisnopeus, laajuus, väri ja ihon lämpötila niiden yläpuolella.
Tapatustekniikka, lyömäsoittimet, auskultaatio
Kun tunnustelet patologisen prosessin kohtaa, kiinnitä huomiota seuraaviin ominaisuuksiin:
- ihon lämpötilan muutos;
- tiivisteiden läsnäolo tai päinvastoin pehmeneminen;
- kipu tunnustelussa ja missä kipu säteilee;
- lihasjännitys;
- tiivisteiden läsnäolo syvällä kehossa.
Jos lääkäri tunsi sinetin, hänen tulee kertoa siitä. On tarpeen ilmoittaa sen sijainti, koko, arkuus, määrä, konsistenssi, tasaisuus, pinnan luonne (kuoppainen tai sileä).
Lyömäsoittimet tehdään molemmin käsin. Toisen käden sormi asetetaan vaurioituneelle alueelle ja toisen käden keskisormella koputetaan kevyesti. Perkussioiden ääni voi olla lyhentynyt, tylsä, tylsä tai soiva.
Auskultaatiolla voidaan määrittää hengityksen luonne, sydämen äänet, kohinan esiintyminen keuhkoissa, sydämessä ja suolistossa, murtumien yhteydessä luukudoksen krepitys.
Murtuman kuvaus
Kuvaus paikallisesta tilasta milloinmurtuman tulee sisältää seuraavat elementit:
- ominaista vammautuneen raajan epämuodostumalle;
- ihovaurion olemassaolo tai puuttuminen;
- patologisen raajojen liikkuvuuden ja krepityksen esiintyminen;
- raajan epäsymmetrian esiintyminen;
- ominaista aktiivisten ja passiivisten liikkeiden volyymille;
- kyky siirtää lähellä olevia niveliä.
Esimerkiksi oikean solisluun murtuman yhteydessä paikallinen tila voi näyttää tältä: "Oikea olkavyö on alhaalla, muodonmuutoksia havaitaan solisluun uloimmassa kolmanneksessa. Myös lievää ihonalaista verenvuotoa. Patologiset liikkeet määritetään tunnustelulla, luunpalasten krepitaatioäänet kuullaan auskultaatiossa "Potilas ei voi siepata käsivartta kivun vuoksi. Oikea käsi kääntyy sisäänpäin. Liikkeen alueella ei käytännössä ole liikettä. olkanivel".
Palovamman kuvaus
Kun kirjoitat palovamman paikallista tilaa, sinun on kiinnitettävä huomiota seuraaviin ominaisuuksiin:
- leesion sijainti ja laajuus;
- oliko orvaskesi (ihon ulkokerros) kuoriutunut;
- onko rupi, mikä luonne siinä on (märkä vai kuiva);
- ihonväri;
- haavan reunat;
- ovat kuplat määrätty, mikä on niiden sisältö;
- palovamman todennäköinen ikä.
Annamme esimerkkinä kuvauksen alaraajan lämpöpoltosta: "Iholla näkyy palovamma oikean nilkkanivelen alueella, joka vie 2/3 jalkaterästä.pinta on kuivan rupin alla. Haavassa on epätasaiset reunat, peitetty rakeilla. Haavasta erittyy seroosi-märkivä neste."
Haavan kuvaus
Kun kirjoitat paikallista tilaa ihovaurion var alta, seuraavat ominaisuudet kuvataan:
- vaurioiden lokalisointi;
- haavan muoto ja koko;
- onko verenvuotoa;
- haavareunojen kunto;
- vamman ympärillä olevan ihon piirteet: niiden väri, turvotus, arkuus.
Siksi leikatun haavan paikallisen tilan kuvaus voi näyttää tältä: "Oikean olkapään yläkolmanneksen takapinnalla on haava. Se on muodoltaan epäsäännöllinen ja muistuttaa karaa. Sen pituus on 6 cm, leveys - 0,9 cm. Alkaen Haavan oikeassa päässä on vielä kaksi yhdensuuntaista viiltoa. Niiden mitat ovat 1 ja 1,2 cm, vastaavasti. Haavan syvyys on 0,5 cm."
Absessin kuvaus
Pehmytkudosten märkiviä prosesseja on kahdenlaisia: paise ja lima. Jälkimmäinen on laaja, diffuusi märkivä tulehdus. Sillä ei ole erityisiä rajoja, ja sillä on taipumus levitä entisestään. Absessi puolestaan on paikallinen tulehdus. Se on aidattu ympäröivistä kudoksista kapselin avulla.
Paiseen paikallista tilaa kuvattaessa ilmoitetaan tutkimuksen ominaisuudet (ihon väri, turvotus) ja tunnustelutiedot (kipu, kudosten pehmeneminen, ihon lämpö). Muista ilmoittaa myös koko ja sijaintipaise.
Esimerkki paisen kuvauksesta: "Jos pakaran pehmytkudokset märkivät, injektion jälkeen havaitaan ihon punoitusta ja turvotusta pistoskohdan päällä. Kivulias infiltraatti ja pehmeneminen keskus määritetään tunnustelemalla. Sen yläpuolella olevan ihon lämpötila kohoaa. Iho on turvonnut."
Angioedeeman kuvaus
Quincken turvotus on akuutti allerginen reaktio, joka ilmenee, kun keho on yliherkkä tietyille aineille. Tämä tila ilmaantuu äkillisesti ja voi olla kohtalokas, jos sitä ei hoideta nopeasti.
Quincken turvotuksen paikallistilalle on ominaista ihon, ihonalaisen rasvan ja limakalvojen turvotus. Sitä esiintyy useimmiten seuraavilla kehon alueilla:
- huulet;
- otsa;
- posket;
- silmäluomet;
- kivespussi;
- siveltimet;
- jalkojen takaosa.
Jos kurkunpäässä on turvotusta, potilas on huolissaan käheydestä, yskästä. Nielemishäiriöitä ja hengitysvaikeuksia esiintyy. Ruoansulatuskanavan turvotuksen yhteydessä potilas valittaa pahoinvointia, oksentelua ja koliikkia suolistossa.
Yleensä opiskelijoiden tapaushistoriat kuvaavat kurkunpään turvotusta. Sitä esiintyy useimmiten ja vaatii kiireellisiä toimia.
Johtopäätös
Jokaisen lääketieteellisen korkeakoulun tai instituutin opiskelijan tulee pystyä kirjoittamaan paikallinen asema oikein. Jos kuvattaessa niiden elinten objektiivista tilaa, joihin prosessi ei vaikuta, jotain voi jäädä huomaamatta, niin tässä tapauksessa kaikki tulisi kuvata mahdollisimman yksityiskohtaisesti. Siitä kuinka hyvälääkäri luonnehtii patologisen prosessin kehityspaikkaa, lisädiagnoosi ja hoito riippuu. Se on myös tärkeää taudin seurannassa ajan mittaan.
