Lääketiede on täynnä erilaisia erityistermejä ja käsitteitä, jotka ovat selviä vain hoitohenkilökunnalle. Tavallinen ihminen ei yksinkertaisesti voi tietää niitä kaikkia. Siksi tässä artikkelissa haluaisin puhua siitä, mitä hoitotyöhistoria on.
Tietoja käsitteestä
Ensinnäkin on tarpeen ymmärtää termit, jotka ovat hallitsevia tässä artikkelissa. Joten mikä on hoitohistoria? Ensinnäkin tämä on tärkeä lääketieteellinen asiakirja, jota kukaan ei saa unohtaa (sekä potilas että terveydenhuollon työntekijä itse). Mitä tulee päätarkoitukseen, tämän asiakirjan tulee heijastaa täysin hoitoprosessin kaikkia viittä vaihetta yhden potilaan os alta.
Tietoja vaiheista
Kuten edellä mainittiin, terveydenhuollon työntekijän tulee käydä läpi viisi päävaihetta potilaansa kanssa saadakseen hoitohistorian oikein.
- Tietojen kerääminen potilaasta ja hänen terveydentilastaan. Potilaan nimi, ikä, sukupuoli ilmoitetaan tässä. Sekä tiedot tutkimuksesta, laboratorio- ja instrumentaalisista tutkimuksista (jossellaisia tehtiin).
- Seuraava yhtä tärkeä vaihe on potilaan (tietysti terveyteen liittyvien) pääongelmien muotoilu ja määrittely.
- Kolmas vaihe on pätevä hoitotyön interventiosuunnitelman laatiminen, joka perustuu potilaan ongelmien tärkeysjärjestykseen. Sairaanhoitajan tulee asettaa myös lyhyen ja pitkän aikavälin tavoitteita.
- Neljäs vaihe: hoitotyön interventiosuunnitelman toteuttaminen sekä lääkärin määräämänä että itsenäisesti (tutkimukseen valmistautuminen, lämpömittaus jne.).
- Tärkein vaihe: potilaan vasteen analysointi hoitotyön interventioihin. Tässä tapauksessa kriteerit ovat sekä objektiivisia (kehonlämmön normalisoituminen, laboratoriokokeiden paraneminen) että subjektiivisia indikaattoreita (unen normalisoituminen, kivun väheneminen).
Design
On syytä todeta, että terapiaa (samoin kuin toista lääketieteen osaa, kuten leikkausta tai lastenlääkettä) varten on täytettävä hoitohistoria kaikkien sääntöjen mukaisesti. Joten sairaanhoitajan on noudatettava tämän asiakirjan suorittamiseen liittyviä erityisvaatimuksia:
- Kaikki rivit on täytettävä siistillä, tasaisella, luettavalla käsialalla.
- Muista noudattaa tarkasti hoitohistorian täyttölomaketta.
- Muodostuksen tulee olla lyhyt ja tarkka, päätelmien tulee olla loogisia.
- Hoitohistoriassa näytettävien tietojen tulee olla mahdollisimman monipuolisia ja täydellisiä.
- Asiakirjan on oltavapuhdas.
Tämän sairauden hoitohistorian täyttämisen jälkeen tätä asiakirjaa tukee kansio, jossa on muita tiettyyn potilaaseen liittyviä papereita.
Esimerkki
Tässä artikkelissa haluan myös pohtia karkeasti, miltä sairaanhoidon sairaushistoria terapiaa varten voisi näyttää. Joten kannattaa sanoa, että se täytetään vakiintuneen lomakkeen mukaan, usein kaikki kysymykset tulostetaan, ja hoitaja voi vain kirjoittaa niihin vastaukset. Samalla hoitajan tulee laatia suunnitelma omasta työstään eli yksittäiselle potilaalle kohdistetuista lääketieteellisistä erityistoimenpiteistä. Joten se voisi olla taulukko, jonka muoto on suunnilleen seuraava:
| Päivämäärä | Potilasongelma | Tavoite (eli odotettu tulos) | Sairaanhoitajan toiminta | Potilasarviointitiheys | Viimeinen tavoitepäivä | Lopullinen sairaanhoitajaarviointi |
Sairaanhoitajan tulee kirjoittaa kuhunkin ruutuun täydelliset tiedot siitä, mitä potilaalle on tehtävä ja mitä on tehty. Tämän asiakirjan perimmäisenä tavoitteena on verrata aiemmin asetettuja tavoitteita ja potilaan hoitotyön tuloksia. On syytä sanoa, että näiden tietojen perusteella voidaan jopa säätää potilaan hoitoa lääkärin toimesta.
