Tämä sairaus on yksi akuutin pyelonefriitin kehittymisen vaiheista. Apostemaattisen pyelonefriitin yhteydessä esiintyy tulehdusprosesseja, joissa muodostuu useita märkiviä pieniä paiseita (apostemes). Niiden pääasiallinen sijaintipaikka on munuaisten kuori.
Ensisijainen lomake
Useimmiten apostemaattinen pyelonefriitti alkaa kehittyä virtsanjohtimen tukkeutumisesta, harvemmin virtsan häiriöttömästä ulosvirtauksesta.
Munuaisissa pieniä märkärakkuloita muodostuu seuraavasti: mikro-organismit asettuvat glomerulusten kapillaarisilmukoihin, munuaisen päätesuoniin ja peritubulaarisiin kapillaareihin. Tässä tapauksessa muodostuu bakteeriperäisiä verihyytymiä, jotka toimivat sitten märkärakkuloiden lähteenä. Ne sijaitsevat munuaiskuoren pinnalla sekä kuitukapselin alla suurina määrinä. Tutkimuksessa ne näkyvät selvästi. Aposteemit ovat väriltään kellertäviä, kooltaan enintään 2 mm, ne voidaan järjestää ryhmiin tai yksittäin.
Apostemaattisen pyelonefriitin yhteydessä munuaisten koko kasvaa, on kirsikkavärinen. Perirenaalisessa kudoksessa on turvotusta, kuitukapselin paksuuntuminen tapahtuu. Märkärakkuloita näkyy munuaisosassa, niitä löytyy myös ydinytimestä.
Pelonefriitti, karbunkuli ja munuaisten paise
Sairauden toinen muoto on munuaisten karbunkuli. Elimessä on märkivä nekroottinen vaurio, munuaisten paise. Korteksissa muodostuu nekroosipesäkkeitä. Karbunkuli voi esiintyä hematogeenisellä infektioreitillä. Tällaisissa tapauksissa apostematoottisen pyelonefriitin syyt ovat märkärakkulataudit, karbunkuli, furunkuloosi, utaretulehdus, panaritium. Karbunkyylin muodostumismekanismi on seuraava:
- Bakteerinen veritulppa tulee munuaisv altimoon kaukaisesta mätäpesäkkeestä, joten jollekin v altimon haaran verenkiertoalueelle tai pienempiin v altimohaaroihin ilmaantuu karbunkuli.
-
Karbunkuli voi kehittyä, kun tulehduksellinen infiltraatti puristaa suuren munuaisensisäisen suonen tai johtuen kosketuksesta verisuonen seinämässä olevaan tulehduskohtaan.
Yleisimmät hiilen kehittymistä aiheuttavat mikro-organismit ovat Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus, Proteus ja Escherichia coli.
Muuaisen osassa karbunkuli on näkyvissä nekroottisen kudoksen pyöreänä pullistumana, sen läpi kulkevat pienet, yhteensulautuneet märkärakkulat, jotka ulottuvat syvälle parenkyymiin.
Akuutti apostematoottinen pyelonefriitti yhdistää useimmiten munuaisten karbunkpelin ja apostemaattisen pyelonefriittin. Kliinisissä oireissa ei ole merkittävää eroahavaittu.
Klininen kuva postemaattisesta pyelonefriitistä
Apostemaattisen pyelonefriitin ja karbunkliinin oireet riippuvat siitä, kuinka heikentynyt virtsan ulosvirtaus munuaisista.
Useimmiten pyelonefriitin primaarinen muoto ilmaantuu äkillisesti, yleensä toisen infektion jälkeen. Vilunväristykset, korkea lämpötila (jopa 40 astetta), valuva hiki ilmestyvät. Kuumeen hektinen luonne hallitsee (lämmön nousu korvataan laskulla). Mahtavat vilunväristykset voivat kestää jopa tunnin, useammin esiintyy lämpötilan nousun huipulla. Vilunväristyksen jälkeen lämpötilan laskulla alkaa runsas hikoilu. Nämä oireet voivat olla lieviä kolmen ensimmäisen päivän aikana.
Jatkossa alaselän kipu alkaa voimistua. Tunnistettaessa munuaiset ovat selvästi kipeät, mahdollisesti laajentuneet. Virtsassa tapahtuu muutoksia viidentenä päivänä, esiintyy bakteriuriaa, proteinuriaa, leukosyturiaa.
Verikuvalle on ominaista leukosytoosi, leukosyyttien rakeisuus, lisääntynyt ESR, anemia.
Prosessin edetessä voi kehittyä sepsis, jossa on metastaattisia märkiviä tulehduspesäkkeitä maksassa, keuhkoissa ja aivoissa.
Muuaisten karbunkuliklinikka
Jos virtsan ulosvirtaus ei häiriinny munuaisessa, jossa karbunkuli kehittyy, kliininen kuva on samanlainen kuin akuutissa infektioprosessissa. Lämpötila kohoaa 40 asteeseen, tyypillistä on upea kylmyys ja kova hiki. Heikkous lisääntyy, hengitys nopeutuu, pahoinvointi ja oksentelu, takykardia alkaa.
Ensimmäisessäpäivinä usein ei ole kipua alaselässä, bakteriuriaa, leukosyturiaa, dysurisia häiriöitä ei havaita. Diagnoosi on vaikeaa. Potilaat voivat saada hoitoa terapeuttisilla, infektio- ja kirurgisilla osastoilla. Lääkäri voi virheellisesti diagnosoida keuhkokuumeen, akuutin kolekystiitin, lavantautien ja vastaavia. Vain muutaman päivän kuluttua, kun paikallisia oireita alkaa ilmaantua (alaselän kipu, Pasternatskyn oire, tunnustelukipu), lääkäri keskittyy munuaisiin.
Kysynyt pyelonefriitti, diagnoosi
Sairauden diagnoosi perustuu seuraaviin indikaattoreihin:
- kuumejakso kestää yli kolme päivää;
- suurentunut kivulias munuainen tunnustelussa;
- laboratoriokokeet: bakteriuria, leukosyturia, veressä - siirtymä vasemmalle leukosyyttikaavasta, leukosytoosi, C-reaktiivinen proteiini, ESR:n nousu;
- erittimen urogrammi - munuaisten toiminnan heikkeneminen, sairauden puolen lisääntyminen;
- Ultraääni - liikkuvuuden rajoitus, elinten koon kasvu, parenkyymin paksuuntuminen yli 2 cm, sen heterogeeninen tiheys; nestettä perinefrisessä tilassa, lantiolihasjärjestelmä laajenee virtsanjohtimen tukkeutuessa;
- MSCT, MRI, CT - munuaisen koon suureneminen, parenkyymin paksuuntuminen, sen heterogeenisyys, märkivän tuhon pesäkkeiden ilmeneminen;
- dynaaminen ja staattinen nefroskintigrafia - munuaisten koon kasvu, isotoopin epätasainen kertyminen parenkyymiin.
Märkivä kudostuhohavaitaan selvemmin karbunkulilla. Parenkyymin ultraäänellä näkyvät selvästi lisääntyneen tiheyden kohdat sekä niiden sekoitettu rakenne. Tämä kuva näkyy selvästi MRI:ssä, CT:ssä. Kontrastilla tehostetun kierteisen CT:n avulla on mahdollista nähdä poikkeavuuksia, kun kontrastia tulee nekroosipesäkkeisiin.
Arviointivaikeudet
Potilaan tilan arvioinnissa voi syntyä vaikeuksia, jos potilaalle on tehty antibakteerinen hoito nykyaikaisilla antibiooteilla yhdestä kahteen viikkoa ennen urologiaan ottamista. Tällainen hoito voi tasoittaa apostematoottisen pyelonefriitin ilmenemismuotoja, mutta tilassa ei tapahdu kardinaalista paranemista. Kehon lämpötila laskee, kipuoireyhtymä vähenee, vilunväristykset esiintyvät harvoin, niiden luonne on vähemmän selvä ja pitkittynyt. Leukosyyttien määrä veressä vähenee, mutta siirtymä leukosyyttikaavan vasemmalle puolelle säilyy, samoin kuin anemia ja kohonnut ESR. Toisin sanoen sairaus ilmenee hitaana sepsiksenä. Tämä "parantaminen" on syy huonoon johtamiseen. Jos munuaisissa on tuhoutumiskohta, potilas on leikattava vakavan sepsiksen kehittymisen estämiseksi.
Erotusdiagnoosi
Kun apostematoottinen pyelonefriitti havaitaan, tämä sairaus on erotettava muista tartuntataudista. Akuutti haimatulehdus ja kolekystiitti, subfreninen paise, akuutti umpilisäkkeentulehdus, akuutti kolangiitti, akuutti adnexiitti ja akuutti pleuriitti.
Muuaisen kysta eroaa yksinkertaisesta mätänevästä munuaiskystasta, jossa on kasvainparenkyyma, jossa on akuutteja vatsaontelon sairauksia.
Mikä eroaa apestomatoosista pyelonefriitistä ja munuaiskarbunkulista?
- Leukosyturia. Bakteriuria.
- Alakipu.
- Heikentynyt munuaisten toiminta.
- Parenkyymin paksuuntuminen. Muutokset sen tiheydessä.
- Kivulias tunnustelu ja munuaisten laajentuminen.
- Lantonlihajärjestelmän laajentaminen.
US-, MRI-, CT-tietojen avulla voimme erottaa posttematoottisen pyelonefriidin erilaisista akuuteista vatsakalvon sairauksista.
Hoito
Apostematoottisen pyelonefriitin ja karbunkliinin hoito suoritetaan yksinomaan leikkauksella. Useimmiten leikkaus suoritetaan hätätilanteessa. Alustava lyhytaikainen preoperatiivinen valmistelu, johon osallistuu anestesiologi-elvyttäjä, kestää enintään kaksi tuntia. Valmistelu sisältää:
- Lantion katetrointi, antibiootin anto laskimoon.
- Glukoosin ja elektrolyyttien siirto.
- Verenpaineen vakauttaminen.
- Indikaatioiden mukaan - kardiotoninen.
Leikkauksen päätavoite on ehkäistä sepsis. Hengen pelastaminen.
Toissijainen tavoite on pelastaa munuainen.
Endotrakeaalista anestesiaa käytetään kivun lievitykseen.
Leikkauksen aikana paiseiden ja lantion sisällöstä tehdään viljelmä mikroflooran määrittämistä varten antibioottiherkkyyden määrittämiseksi. Tulokset vahvistavat märkivän pyelonefriitin sekä määrittävät lisähoitotaktiikoita.
Leikkauksen jälkeinenkausi
Leikkauksen jälkeen potilas saa hoitoa ottaen huomioon munuaisten toiminnan eston ja myrkytyksen. Potilaalle määrätään:
- 10 % glukoosiliuos - 500 ml, 10 yksikköä IV insuliinia;
- liuos 9 % natriumkloridia - 1000 ml;
- Hemodez - 400 ml;
- kokarboksylaasi - jopa 200 mg;
- B6-vitamiini - jopa 2 ml;
- C-vitamiini - jopa 500 mg;
- Korglicon-liuos 0,06 % - 1,0 ml;
- mannitoliliuos 15 % - 50 ml;
- Lasix enintään 60 mg;
- tuore pakastettu (natiivi) plasma - 250 ml;
- Clexane tai Fragmin, ottaen huomioon hyytymisparametrit;
- erytrosyyttimassa anemiaa varten (Hb alle 70).
Märkivässä myrkytyksessä käytetään kehonulkoista detoksifikaatiota (plasmafereesi, hemosorptio, plasmasorptio).
Tarvitaan antibakteerinen hoito kahdella laajakirjoisella antibiootilla.
Parenkyymin tilan arvioinnissa käytetään nykyaikaisimpia menetelmiä (MRI, TT, ultraääni). Näin on mahdollista arvioida tilanne oikein ja valita sopivimmat toimenpiteen volyymit.
