Yksi terveystietojärjestelmän tärkeistä yksiköistä on sähköinen potilaskertomus. Lähes jokainen hoitolaitos kohtaa tämän asiakirjan, lääkärit, sairaanhoitajat ja lisähenkilöt käyttävät sitä toiminnassaan. GOST:n mukaan sähköisellä sairaushistorialla tarkoitetaan lääketieteellistä dokumentaatiota, josta hoidon laatu riippuu.
Miksi tarvitsemme sähköistä dokumentaatiota sairaaloissa
Terveydenhuollon tietojärjestelmissä vallitseva osa on halu kirjanpitotoimintojen täydelliseen automatisointiin (palveluiden ja kulutustavaroiden kirjanpito) sekä laadukkaan sähköisen sairauskertomuksen luominen ja hoidon laadun tarkastaminen. potilaiden hoito on itse asiassa toissijaista. Ei ole yllättävää, että tällainen informatisointi vaikeuttaa lääkintähenkilöstön työtä ja vaikeuttaa täytäntöönpanoa.
Sähköisen sairaushistorian säilyttäminen asianmukaisella toteutuksella on paljonhelpompaa kuin tavalliset potilastiedot paperilla useimpien venäläisten lääkäreiden ymmärtäessä. Tällä dokumentaatiolla on useita etuja:
- riittää lääkäreiltä tarpeen tehdä rutiininomaista "paperityötä";
- minimoi lääketieteellisten virheiden todennäköisyyden;
- auttaa parantamaan hoidon laatua laajan asiantuntemuksen ja analytiikan avulla;
- lisää potilaiden luottamusta hoitolaitokseen.
Lääkärillä on aina mahdollisuus tulostaa tutkimuksen, tutkimuksen tulokset, tutustua muiden asiantuntijoiden suosituksiin, heidän lääkemääräyksiinsä. Potilaalla on myös oikeus saada käsiinsä ote ja tarvittavat tiedot. Tätä varten hänen on otettava yhteyttä lääketieteellisen laitoksen rekisteriin. Lisäksi on mahdollista poimia tarvittavat tiedot kirjanpitoon sähköisestä sairauskertomuksesta (GOST R 52636-2006), kun taas on tärkeää, että raportointidokumentaatiossa ei ole epäjohdonmukaisuuksia ja epäjohdonmukaisuuksia. Esimerkiksi kun palvelu on maksettu ja siitä mainitaan kirjanpidossa, mutta potilaan sairauskertomuksessa siitä ei mainita mitään.
Terveystietostandardit Venäjällä ja ulkomailla
Lääketieteen informatisoinnin ongelmista keskustellaan maassamme säännöllisesti. Sähköisten järjestelmien käyttöönoton kannattajana monet asiantuntijat pitävät kansainvälisiä ja eurooppalaisia standardeja esimerkillisinä. Sähköiset sairaushistoriajärjestelmät perustuvat ulkomaisten lääkäreiden kokemukseen ja käytäntöön. Samaan aikaan on vaikea nimetä maata, josta siirtymäkysymyksetpaperille siirrettyjä tietueita voidaan pitää täysin ratkaistuina.
Maailman eri maiden tietotekniikan epätäydellisyyteen pääasiallinen syy on jatkuvasti kehitystasolla keskenään kilpailevien standardien ja tietojärjestelmien moninaisuus sekä merkittävien ja erittäin lupaavien eurooppalaisten projektien epäonnistumiset.. Siksi olisi väärin luokitella Venäjä tällä alueella ulkopuoliseksi. Edistyneiden maiden informatisointilaitokset ovat edelleen lähtöasemassa, mukaan lukien Yhdysvallat: täällä lääketieteellisten asiakirjojen toteutuksen ja ylläpidon automatisointiprojektit ovat suunnilleen samalla tasolla kuin kotimaiset.
Tällaisten ohjelmien toteuttaminen riippuu pitkälti terveydenhuoltojärjestelmän kansallisista ominaisuuksista, joten muiden v altuuksien kokemusten omaksuminen ei aina ole sopiva ja hyödyllinen ratkaisu.
Mikä on "BARS"?
Sähköistä sairauskertomusta ei ole olemassa sellaisenaan. Voit luoda tällaisen asiakirjan erityisen tietojärjestelmän puitteissa. Yksi niistä on BARS-konserni. Tämä on universaali työkalu lääketieteellisten laitosten työn automatisointiin riippumatta profiilista ja erikoistumisesta, konttoreiden lukumäärästä, terveyskeskuksista jne.
Tämä tietotuote sisältää toiminnallisuuden, joka mahdollistaa diagnostiikka- ja hoitoprosessin kaikkien vaiheiden automaattisen kirjanpidon aina ajanvarauksesta lääkärin vastaanotolle ja sähköisen sairauskertomuksen antamiseen.päättyen dokumenttien hallintaan, talousraportointiin. BARS Groupin tietojärjestelmät on tarkoitettu myös yksittäisten projektien muodostamiseen ottaen huomioon tietyn laitoksen tarpeet.
Tässä järjestelmässä luodun potilaan sähköisen sairauskertomuksen ydin on yksinkertainen tietokoneohjelma, jonka avulla voit tehokkaasti ja tehokkaasti organisoida klinikan työn automatisoimalla kaikki palvelusyklit ja liiketoimintaprosessit.
BARS-lääketieteellisen tietojärjestelmän etuja ovat:
- takuu lääkintähenkilöstön tuloksellisesta työstä;
- kävijäuskollisuuden lisääminen;
- palvella nykyisiä asiakkaita ja mahdollisuus houkutella uusia;
- resurssien laadunhallinta ja potilasvirran valvonta kilpailukyvyn analysoimiseksi;
- kyky arvioida objektiivisesti tarjottujen palvelujen laatua ja pyrkiä parantamaan sitä.
Järjestelmässä on yksinkertainen ja mutkaton käyttöliittymä, joka on erittäin kätevä käyttäjille, joilla on vain tietokoneen perustaidot. Käyttäjät voivat saada pääsyn sähköisiin potilastietoihin paitsi sairaalassa, myös kaikkialla maailmassa Internetin kautta.
Järjestelmässä on keskitetty tietokanta, jossa käyttäjille on suojattu etäkäyttö. Lääkäreille, hoitohenkilökunnalle ja potilaille on web-selaimen kautta toimiva asiakastila, joka toimii missä tahansa käyttöympäristössä (Microsoft Windows, Mac OS, Linux jne.). Itse tietojärjestelmä on rakennettu sille, mitä IT-ammattilaiset kutsuvat kolmikerroksisen arkkitehtuurin perusperiaatteeksi. Se sisältää Oraclen tietokantapalvelimen ja Web-palvelimen sekä Web-selaimen. Tämä kompleksi tarjoaa tallennetun tiedon korkean luotettavuuden ja tarjoaa erinomaiset mahdollisuudet tietojen integrointiin.
Sähköisten terveyskertomusten käyttäjät
Sähköisistä potilaskertomuksista puhuttaessa on ymmärrettävä joukko ohjelmisto- ja laitteistomenetelmiä ja -työkaluja, joiden avulla voit täysin välttää paperillisten tietovälineiden käytön diagnoosin ja hoidon aikana. Tämän termin käyttö ei myöskään edellytä varsinaista luopumista paperidokumentaatiosta ja röntgenkuvista, joita eri olosuhteiden vuoksi käytetään pitkään samanaikaisesti sähköisen sairauskertomuksen kanssa.
Tietojärjestelmien käyttöehdot eivät ole ristiriidassa paperityönkulun kanssa, joten niiden rinnakkaiselle olemassaololle ei ole esteitä. Tässä yhteydessä herää kysymys, pitäisikö kehittäjien johtaa tietojärjestelmien käyttöönottoprosessia siten, että saavutetaan täydellinen siirtyminen paperittomaan teknologiaan. Lähitulevaisuudessa on tarkoitus saattaa päätökseen hankkeen toteuttaminen, jonka avulla useimmat lääketieteellisen laitoksen osastot voisivat ratkaista monia ongelmia. Sähköinen potilaskertomus on tarkoitettu useille käyttäjäryhmille eri tavoitteilla.
Joten esimerkiksi laitoksen hallinnossa sähköiset potilastiedot toimivat työvälineenähoitoprosessin hallintaan. Tietokannan käyttöönoton ansiosta ylilääkärillä, osastopäälliköillä, lääketieteellisen tilastoosaston ja rekisterin työntekijöillä on mahdollisuus saada luotettavaa yleistettyä tietoa milloin tahansa.
Sähköinen sairaushistoria tarjoaa tavalliselle hoitohenkilökunnalle jatkuvan pääsyn yksityiskohtaisiin tietoihin potilaista, heidän sairaushistoriastaan ja aiemmista valituksistaan. Tutkijoille potilastiedot ovat säännöllisen tiedonkeruun ja -analyysin kohteita, joita käytetään kehittämisessä ja tutkimuksessa. Sähköisellä sairaushistorialla on oma roolinsa myös laitoksen suunnittelu- ja talousrakenteiden työntekijöille. Lääkärikortti auttaa seuraamaan taloudellisia tapahtumia lääketieteellisen ja diagnostisen prosessin aikana.
Kaikilla yllä olevilla käyttäjäryhmillä on oma näkemyksensä sähköisen sairaushistorian roolista, ja siksi järjestelmän käyttöönottoprosessilla on omat vaatimuksensa, jotka osoittautuvat usein ristiriitaisiksi. Tässä mielessä sähköisten potilaskertomusten käyttöönoton projektipäälliköiden tehtävänä on löytää kohtuullinen kompromissi käyttäjien välillä järjestelmän kaikissa kehitys- ja modernisointivaiheissa.
Sisäinen sisältö
Mikä asiakirja säätelee sähköisen sairauskertomuksen rakennetta? Venäjän federaation standardoinnin tavoitteet ja periaatteet on määritelty selkeästi 27. joulukuuta 2002 annetussa liittov altion laissa "teknisistä määräyksistä", ja Venäjän federaation kansallisten standardien käytännön käyttöä koskevat säännöt ovat GOST R 1.0-2004 "Standardointi" Venäjän federaatiossa. Perussäännökset". Peruslaki, joka säätelee tätä terveydenhuollon tietojenkäsittelyn aluetta, on Venäjän federaation kansallinen standardi "GOST R 52636-2006 Sähköinen sairauskertomus".
Automaattiset potilastiedot voidaan luokitella niiden sisältämien tietojen tyypin mukaan. Kaikki sähköisen potilastiedotteen tiedot koostuvat useista osista:
- muodollinen osa, mukaan lukien passitiedot, nosologinen lomake, manipulaatioiden yleinen kuvaus, konsulttien, diagnostiikan jne. johtopäätökset;
- osittain virallista tietoa (valitusten ja oireiden kuvaus, potilaan yleiskunnon arviointi sairaalaan saapuessa, laboratoriotutkimustulokset);
- tiedot, joita ei voida virallistaa.
Viimeiseen luokkaan kuuluvat itse anamneesi, hoitavan lääkärin tai muiden pitkälle erikoistuneiden asiantuntijoiden kommentit diagnoosista, potilashavaintopäiväkirjat ja muut osiot, jotka vaativat yksityiskohtaisen, mutta ei aina minkään standardin mukaisen kuvauksen. Lisäksi useisiin ryhmiin jakautuminen ei johdu niinkään tiedon määrästä, koska tällä tekijällä ei ole perustavanlaatuista merkitystä automatisoiduille prosesseille, vaan niiden konsolidoinnin mahdollisuudesta. Sähköinen sairauskertomuspohja sisältää seuraavat tiedot:
- pääsytiedot (päivämäärä ja aika, alkuperäinen diagnoosi, kunto saapumishetkellä);
- osastojen koodit sairaalahoidon aikana (jos potilas käyttää maksullisia palveluita);
- tutkimukseen perustuva kliininen diagnoosi;
- purkupäivä;
- tilastotiedot;
- tiedot käynneistä ja tarjotuista palveluista;
- perus- ja jälkitarkastusten dokumentaatio;
- diagnoosin tulokset;
- väliaikaisen vamman lomakkeet;
- kirurgisten toimenpiteiden protokollat, anestesiahoito;
- kortti oleskelusta teho-osastolla.
Mitkä ovat sähköisen sairauskertomuksen vaatimukset
Standardin GOST 52636-2006 mukaisesti sähköisen sairauskertomuksen käyttöä ensisijaisena lääketieteellisenä asiakirjana ei ole kielletty. Tällainen lääkärikortti sisältää tallenteet potilaan säännöllisistä havainnoista, määrätyistä ruokavalioista, reseptilomakkeista, laboratoriotutkimuksista tuloksineen, muistiinpanoja manipulaatioista, fysioterapiasta, hieronnasta, liikuntahoidosta jne. Useimmissa nykyaikaisissa klinikoissa kotiutusraportit kootaan myös sähköisesti. Lääkärikortista saa otteen tai todistuksen paljon nopeammin.
Sähköisessä muodossa oleva potilaskertomus käy läpi pakollisen koodausvaiheen - tämä on automaattinen päivitystoiminto lääkemääräyksiä ja potilaan diagnoosia koskevassa tietojärjestelmässä. Lisäksi vastaavassa tilassa tilastollinen kuponki täyttyy automaattisesti. Sähköisen potilaskertomuksen ja siihen liittyvien ohjelmien, lisäalijärjestelmien käyttö edesauttaa lopullista siirtymistä sähköiseen dokumenttien hallintaan poliklinikalla, sairaalassa tai muilla hoitolaitoksen osastoilla.
GOST:n mukaisesti,Sähköisen sairauskertomuksen on täytettävä useita vaatimuksia. Erityisen tärkeää on:
- kaikki potilaan terveydentilan kuvaukseen, aikaisempiin tutkimuksiin tai hoitoon liittyvien tietojen saatavuus;
- taataan, että potilaat ja hoitolaitoksen hoitohenkilökunta käyttävät järjestelmää tasavertaisesti;
- jo tehtyjä merkintöjä ei voida muuttaa tietojen suojaamiseksi väärentämiseltä;
- etäkäyttö;
- tietojen vastaanottaminen kirjanpitoraporttien luomista varten;
- erikoistutkimukseen mahdollisesti tarvittavien tietojen saatavuus.
Sähköisen sairauskertomuksen ylläpitoa rajoittava suurin ongelma on selkeästi kehitetyn mekanismin puute pääsyn rajoittamiseksi ja taannehtivien muutosten kieltämiseksi sekä yksityiskohtaisten tietojen puute jokaisesta tietueesta (kuka sen loi ja milloin), heikko suoja vuotoja vastaan.
Elektroniset potilastiedot poliklinikoissa
Tänä päivänä tiedämme useista sähköisten sairauskertomusten malleista ja useista ohjelmista, joita käytetään lääketieteellisissä laitoksissa, mukaan lukien julkiset sairaalat. Poliklinikka on pääasiallinen paikka, jossa potilastiedot laaditaan. Joissakin laitoksissa käytetään sähköistä asiakirjanhallintamallia, jossa käytetään potilaiden henkilökohtaisia sähköisiä digitaalisia allekirjoituksia, jotka on yleensä kytketty välineeseen (USB-avain, sosiaalinen kortti jne.). Se voi myös tallentaa sairausvakuutustietoja.
Sähköisen allekirjoituksen toinen kopio tallennetaan sähköisesti. Avaimet lähetetään oppilaitoksen salattuun holviin. Kaikilla asiantuntijoilla ja hoitohenkilökunnalla on oma henkilökohtainen avain konkreettisella välineellä, joka mahdollistaa pääsyn sähköiseen arkistokaappiin. Jokainen merkintä tietokantaan tallennetaan, ja tietue kaikista pääsyjaksoista luodaan automaattisesti. Jokaisen potilaskäynnin jälkeen luodaan uusi XML-tiedosto, joka allekirjoitetaan lääkärin avaimella ja salataan potilaan digitaalisella allekirjoituksella. Nämä toimenpiteet vahvistavat erikoislääkärin ja potilaan henkilöllisyyden, ja lopussa ilmoitetaan tallennuspäivämäärä.
Etäkäytön saamiseksi tai sähköisen sairauskertomuksen varmuuskopion luomiseksi sinun on synkronoitava lääketieteellisen laitoksen tietokanta liittov altion palvelimen kanssa, mikä tarjoaa myös suojan väärentämiseltä ja tietojen väärentämiseltä takaperin. Samanaikaisesti on mahdotonta lukea tietueita itse liittov altion palvelimelta, koska tämä vaatii lääkäreiden ja potilaiden henkilökohtaiset avaimet.
Jos potilas haluaa mennä toiseen sairaanhoitolaitokseen tai tarvitsee sairaalahoitoa, hänen on otettava avaimensa ja annettava se tämän sairaalan henkilökunnan väliaikaiseen varastoon. Tämä mahdollistaa etäkäytön pääkarttaan ja uusiin merkintöihin. Tätä varten sinun on ensin pyydettävä tietoja paikalliselta palvelimelta. Jos se ei ole saatavilla, pyyntö lähetetään liittov altion tietokantoihin. Jos potilaalla ei ole voimassa olevaa avainta sairaalahoidon aikana, hänelle luodaan väliaikainen avain, jota käytetään sairauskertomuksen ylläpitämiseen. Samaan aikaan päivittäintiedot synkronoidaan liittov altion tietokannan kanssa.
Tietovuodon riski
Kaikissa sähköisen sairauskertomuksen esimerkeissä raporttien tiedot eivät sisälly pelkästään itse sairauskertomukseen, vaan myös lääketieteellisen laitoksen erilliseen tietokantaan. Osa potilaan käyntien ja vastaanottoaikojen tiedoista siirtyy automaattisesti depersonalisoitujen tietojen muodossa, joiden avulla voidaan helposti määrittää täytettyjen ja vapaiden vuoteiden määrä sekä laskea sairastuvuusprosentti. Asennetut liipaisimet täyttävät diagnoosikentät automaattisesti ja antavat otteen.
Tieten vain sähköisen sairauskertomuksen yleiset säännökset, on helppo päätellä, kuinka kätevää se on käyttää. Hoitava lääkäri ja kapea-alainen asiantuntija, jonka puoleen potilas kääntyy sairautensa johdosta, saa käyttöönsä koko sairaushistorian, ei sen yksittäisiä katkelmia, otteita. Potilaalla on milloin tahansa oikeus vaatia tämän tai toisen tiedon toimittamista paperilla. Lisäksi järjestelmän turvallisuus varmistetaan, vaikka ohjelmassa tapahtuisi jokin vika: tällöin materiaalista luodaan automaattisesti varmuuskopiot. Se tarjoaa myös suojan tietueiden laittom alta muuttamiselta ja tietovuodoilta.
Samaan aikaan sähköisessä sairauskertomuksessa on heikkouksia. Rostekhregulirovanien määräyksessä, joka on päivätty 27. joulukuuta 2006 N 407-st., toim. päivätty 6.1.2009), joka hyväksyi GOST R 52636-2006, mahdollisten määrälle ei ole selkeää rajaatutkinta ennen tuomioistuimen päätöstä. Nykyisin sähköisen sairauskertomuksen perusteella voidaan tehdä useita tutkimuksia normaalioloissa, ja jos pääsy myönnetään kaikille sitä pyytäneille ennen oikeuden päätöstä, luottamuksellisten tietojen vuotamisen riski kasvaa.
Sähköisten potilaskertomusten tärkeimmät edut
Tutkimiin ja testituloksiin, muihin lääketieteellisiin tietoihin liittyvien tietojen syöttäminen tapahtuu suoraan eri erikoisalojen lääkäreiden (terapeutit, kirurgit, otolaryngologit, silmälääkärit, kardiologit, keuhkolääkärit, infektiotautiasiantuntijat jne.) kirjauksia luodessaan.. Sähköisten terveyskertomusmoduulien mukana tulee täytetyt tiedonsyöttölomakkeet. Niitä kehitetään lääkäreiden osallistuessa järjestelmiin, joita on korjattu vuosien varrella ja joita käytetään julkisen ja kaupallisen sektorin lääketieteellisissä laitoksissa.
Tietojärjestelmä edellyttää nopeampaan tekstinsyöttöön suunniteltujen työkalujen käyttöä. Kontekstikohtaiset hakemistot on määritetty syöttökenttiin, ja ne antavat yleisimpiä lauseita ja terminologiaa. Hakuteosten hierarkkisen rakenteen ansiosta on mahdollista rakentaa pitkiä lauseita. Sähköisen sairaushistorian vakiomoduulin asentaminen mahdollistaa useiden hakemistojen sisällyttämisen kerralla, joita voidaan lisätä itse, ja nykyisen hakutilan avulla voit nopeasti löytää tarvittavat termit hakemistosta. Joten esimerkiksi farmaseuttisten hakukirjojen ansiosta lääkäri voi määrätä lääkkeen valmiin mallin mukaan, joka osoittaa vain yksittäisenparametrit (annos, hoidon kesto jne.).
Yleisten määräysten perusteella sähköinen potilaskertomus on kätevä systematisoitu työkalu, jonka avulla kuka tahansa käyttäjä voi syöttää nopeasti tietoja potilaasta. Tietojärjestelmä varmistaa potilaskertomusten pääsyn maksimaalisen turvallisuuden sähköisen digitaalisen allekirjoituksen muodossa olevien käyttöoikeuksien ja avainten läsnä ollessa. Suosituin MIS "BARS Group" antaa sinun tarkastella potilastietoja ja löytää nopeasti tarvittavat tiedot mistä tahansa tilavuudesta. Makrokorvaustoimintoa käytettäessä on mahdollista kopioida tietoja aiemmista potilaskertomusten tietueista ja helpottaa samantyyppisten virallisten tietojen syöttämistä (leikkausprotokollat, havaintopäiväkirjat, enn altaehkäisevät lääkärintarkastukset jne.).
Käyttäjä voi sähköisen sairauskertomuksen perusteella luoda lausuntoja, todistuksia, tulostaa niitä tai tallentaa näistä asiakirjoista kopioita sekä tarkastella visuaalisesti tietoja potilaasta, hänen sairautensa aikaisemmista jaksoista, tutustua asiantuntijalausunnot diagnoosista, reseptiluettelot.
Sähköisessä sairaushistorian muodossa on kätevää luoda protokollia minkä tahansa profiilin asiantuntijoille. Lääkäreillä on mahdollisuus liittää korttiin asiakirjoja ja jopa ääniviestejä. Sähköisen sairauskertomuksen muoto mahdollistaa sen siirtämisen mille tahansa tietovälineelle, joka voidaan kytkeä tietokoneeseen tai muihin laitteisiin katselua tai muutosten tekemistä varten. BARS-sairaantietojärjestelmässä potilaan sähköinen sairauskertomusmoduuli on tiiviisti integroitu sellaisiin järjestelmämoduuleihin kuin taloustietojärjestelmä.tilitoimisto, vuodekassa, apteekki jne.
Viimeistely
Sähköistä sairauskertomusta ei ole pitkään aikaan pidetty omituisena ja outona. Nykyään useimmat lääketieteelliset laitokset käyttävät tätä tietotyökalua, monet lääketieteelliset laitokset ovat kiinnostuneita siitä ja valmistautuvat jo ottamaan käyttöön tämän järjestelmän. Jotta sähköisestä sairauskertomuksesta tulisi välttämätön osa sairaalan asiakirjavirtaa, laitoksen hallinnon on asetettava vaiheittaiset tavoitteet ja ratkaistava johdonmukaisesti automaattisen tietolohkon käyttöön liittyvät ongelmat.
Sääntelysäädös, jossa vahvistetaan säännöt sähköisen sairauskertomuksen ylläpitämiselle, on Rostekhregulirovanien määräys. Sen julkaiseminen helpotti merkittävästi henkilöstön työtä ja automatisoi prosessia, jolloin loputtoman paperityön tarve osittain poistettiin. Ohjelma auttaa lääkäreitä luomaan tietueita, analysoimaan sairaushistoriaa, hoitoehtoja ja ottamaan huomioon muut aikaisempien tietueiden sisältämät tiedot diagnooseista, määrätystä hoidosta, valituksista, toimenpiteistä.
