Lääkäreiden tällä hetkellä käyttämien lääketieteellisten asiakirjojen määrä on erittäin suuri. Samanaikaisesti yksi keskeisistä paikoista on vuodepotilaan sairauskortti. Tällä asiakirjalla on kiinteä muoto, mutta tietystä keskustasta ja sen painopisteestä riippuen se voi poiketa pieniltä yksityiskohdilta.
Mitä kohtia sairauskertomuksessa on?
Sen etupuolella on paikka, johon merkitään potilaan sukunimi, etunimi ja sukunimi, osaston nimi ja osaston numero, lopullinen diagnoosi sekä vastaanotto- ja kotiutuspäivämäärät.
Nimilehteä seuraa hallinnollinen osa. Siellä on ilmoitettu kaikki mahdolliset potilaan tiedot. Puhumme hänen sukunimestään, etunimestään ja isännimestään, rekisteröintipaikasta, passin numerosta, hoitomuodosta (budjetti tai maksullinen), potilaan sairaalahoitoon lähettäneestä organisaatiosta.
Diagnoosi
Potilaan yleisten tietojen jälkeen potilaskertomus jatkuu diagnoosilomakkeella. Kun potilas saapuu vastaanottoosastolle, tässä osiossa ilmoitetaan lähettävän organisaation diagnoosi. On huomattava, että se ei aina ole totta. Tätä seuraa paikka kliiniselle diagnoosille. Tämän osan täyttää sen erikoisosaston lääkäri, jossa potilasta hoidetaan. Tämä osio on täytettävä 3 päivän kuluessa (tämän verran aikaa on annettava hoitavalle lääkärille taudin syyn selvittämiseen). Sen jälkeen on erityinen lomake, joka osoittaa lopullisen diagnoosin, eli sen, jolla potilas kotiutetaan. Sillä voi olla joitain eroja kliinisestä. Tässä ei syötetä vain itse patologian nimeä, vaan myös sen koodia, joka määritetään ICD-10-luokituksen mukaan.
Dynaaminen valvonta
Tämä ei lopeta sairaalapotilaan sairauskertomusta. Minkä tahansa sairauskertomuksen näyte sisältää tiedot potilaan tilasta. Tätä varten on kaksi omistettua osiota. Sairaanhoidon potilaskertomus sisältää paikan vastaanottoosaston lääkärin tarkemmille tutkimustiedoille. Toinen näistä on "Hoivan lääkärin ensimmäinen tutkimus". Lisäksi jälkimmäinen voidaan suorittaa itsenäisesti, yhdessä osastonjohtajan kanssa tai yhdessä eri profiilin lääkäreiden kanssa.
Lisäksi osastopotilaan sairauskertomus sisältää tarvittavan osanjotta lääkäri voi tallentaa tiedot potilaan määräaikaistutkimuksista historiaan. Tämä osa on tarkoitettu lääkärille, jotta hän voi tarkkailla tietyn patologian kliinistä kulkua. Tämän sarakkeen ansiosta jatkuvuus lääketieteen työntekijöiden välillä helpottuu. Esimerkiksi käy niin, että potilasta hoitaa ensin yksi lääkäri ja sitten hän siirtyy toisen erikoislääkärin luo. Ilman potilaalle aiemmin tapahtuneita tietoja uudelle lääkärille on ongelmallista siirtyä välittömästi hoitosuunnitelmaan.
Lisäksi potilastietolomakkeessa on osio, joka vaaditaan neuvottelevien lääkäreiden pääsyä varten.
Diagnostiikkaosasto
Se sisältää kaikki sairaalapotilaan potilastiedot. Lomake, jossa on vastaanotetut analyysit sekä instrumentaalisten tutkimusten tulokset, auttavat lääkäriä nopeasti navigoimaan ja tekemään ainoan oikean diagnoosin.
Näillä sivuilla lääkäri voi vertailla kaikkia tarvittavia indikaattoreita, joiden perusteella tiettyä patologiaa epäillään. Tätä osiota voidaan täydentää ajan myötä uusien tutkimusten tuloksilla.
Epicrisis
Sairaanhoidon potilaskertomuksen rekisteröinti jatkuu epikriisin kirjoittamisella. Tämä osio on eräänlainen lyhyt ote kaikista muista tapaushistorian osista. Täällä lääkäri ilmoittaa kaikki tärkeimmät tiedot potilaan alkuperäisestä tilasta, diagnoosista, tuloksistalaboratoriokokeet ja instrumentaaliset tutkimukset sekä hoidon määrä ja tehokkuus. Yleensä epikriisissä potilaskertomuksen täyttö päättyy.
lausunto
Kun henkilö on suorittanut täyden hoitojakson sairaalassa, hänet kotiutetaan osastolta. Samaan aikaan entiselle potilaalle annetaan asiakirja, joka todistaa hänen sairaalassaolonsa. Se muistuttaa monella tapaa epikriisiä. Tämä ote on tarpeellinen henkilölle, koska se vahvistaa sen tosiasian, että lääkäri on määrittänyt tietyn diagnoosin. Se tulee viedä asuinpaikan klinikalle. Tämä on välttämätöntä, jotta lääkärillä, joka hoitaa henkilöä avohoidossa, on täydelliset tiedot potilaansa patologiasta. Lisäksi alkuperäisiä otteita sairaalasta voidaan tarvita, jos henkilön on rekisteröitävä vammaisryhmä MREC:n kautta.
Loppujen lopuksi kotiuttaminen on välttämätöntä potilaalle itselleen. Asia on siinä, että sen viimeiset kohdat ovat "suositukset". Siellä lääkäri osoittaa potilaalle kaiken, mitä on tehtävä, jotta toipumisprosessi sujuisi mahdollisimman nopeasti ja ilman uusiutumista. Suositusten noudattaminen on tärkein edellytys olemassa olevan kroonisen sairauden etenemisen estämiselle sekä akuutin patologian todennäköisyyden vähentämiselle.
Miksi sairaushistoria tarvitaan?
Ensinnäkin se on laillinenasiakirja, joka voi olla yksi avaimista tiettyjen riitojen ratkaisuprosessissa. Jos potilaalla on valituksia lääkäristään tai päinvastoin hoitohenkilökunnalla laitoksessaan laitoshoidossa olevasta henkilöstä, kaikki huomio kiinnitetään jälleen sairaushistoriaan.
Toinen tärkeä tehtävä jokaisessa potilaspotilaskertomuksessa on kommunikointi eri laitosten lääkäreiden välillä. Tosiasia on, että ote myönnetään sairaushistorian perusteella. Siellä on sekä sairaalassa vahvistetut diagnoosit että kaikki sairaalassa tehtyjen laboratorio- ja instrumenttitutkimusten tulokset. Jos henkilö vie lausuntonsa klinikalle, hänen lääkärinsä saa hänestä täydelliset tiedot.
Tällä hetkellä terveydenhuollon laitosten välisen mahdollisimman tiiviin kommunikoinnin takaamiseksi kehitetään uusia lähestymistapoja sairaalan kotiutusten siirtämiseksi avohoitoverkkoon. Ensinnäkin puhumme tietokonetekniikoista, joiden avulla voit siirtää suuren määrän tietoa Internetin kautta. Tämä menetelmä on varsin kätevä, mutta vaatii vakavan ohjelmiston kehittämisen helpottamaan sen klinikan etsimistä, johon henkilö on määrätty, sekä siirrettyjen tietojen täydellistä suojaamista kolmansien osapuolten luvattom alta käytöltä.
