Lääkintälaitoksia ovat julkiset sairaalat ja klinikat, koulujen ja lastentarhojen toimistot, yksityiset klinikat, synnytyssairaalat ja lääkärit. Jokaisen laitoksen on pidettävä kirjaa tutkimuksista, hoitotoimenpiteistä, hygienia- ja enn altaehkäisytoimenpiteistä. Lisäksi lääketieteellinen dokumentaatio sisältää kirjanpito- ja raportointilomakkeet. Venäjän federaation terveysministeriö vahvistaa yhtenäiset asiakirjat. Jos tietty hoitolaitos vaatii omaa lääketieteellistä dokumentaatiota, se on ylilääkärin hyväksymä.
Yhdistetyt lomakkeet osoittavat tietyn asiakirjan tyypin, muodon ja sen säilytysehdot. Raportointilomakkeet tulee täyttää oikein, luotettavasti, oikea-aikaisesti ja mahdollisimman täydellisesti. Perusdokumentaation standardisoitu suunnittelu paperille helpottaa sen jatkokäsittelyä sähköisessä muodossa, kirjanpitoa ja analysointia. Tämä puolestaan on tärkeää toiminnan suunnittelussa, henkilöstön työn analysoinnissa ja volyymin arvioinnissahoitolaitosten työ, niiden toiminnan tehokkuus, tilastotietojen toimittaminen valvontaviranomaisille.
Asiakirjojen säilytys tapahtuu lääkesalaisuuslain mukaisesti. Sen sisältämiä tietoja ei saa luovuttaa kolmansille osapuolille, eikä tällaisia asiakirjoja saa luovuttaa kenellekään. Tietysti joissakin tapauksissa poikkeukset ovat mahdollisia:
- Potilaalle voidaan toimittaa pyynnöstä kopiot vaadituista lomakkeista, mutta ei alkuperäisiä.
- Henkilön suostumuksella tietoja hänen asiakirjoistaan voidaan siirtää julkaisuja, tutkimusta, koulutusta varten.
- Jos kansalainen ei terveydentilan vuoksi voi tehdä päätöstä, tietoja saa antaa ilman hänen suostumustaan vain hoitoa varten.
- Tietojen välittäminen kolmansille osapuolille on mahdollista myös tapauksissa, joissa on olemassa tartuntatautien tai myrkytyksen leviämisen riski.
- Alaikäiseltä potila alta ei vaadita suostumusta tietojen luovuttamiseen vanhemmilleen tai huoltajilleen jatkohoitoa varten.
- Oikeudenkäynnin aikana potilastiedot voidaan luovuttaa asianomaisten viranomaisten pyynnöstä.
Ehdollisesti kaikki lääketieteelliset asiakirjat voidaan jakaa useisiin eri tyyppeihin:
- Asiakirjat, jotka kuvaavat potilaan tilaa, diagnoosia, lääkärin vastaanottoja hänen tarkkailujaksonsa aikana jossakin hoitolaitoksessa. Esimerkkejä ovat "Avohoito- tai sairaalakaaviot", "Synnytyshistoria","Henkilökohtainen raskauskortti."
- Asiakirjat, jotka mahdollistavat yhteydenpidon eri lääketieteellisten laitosten välillä Ne sisältävät yleensä tietoa potilaan tämänhetkisestä tilasta ja tiettyjen toimenpiteiden tarpeesta (esim. "Ote sairauskertomuksesta").
- Asiakirjat, jotka kuvaavat suoraan lääkintähenkilöstön työtä ("Toimenpiderekisteri", "Lääkerekisteri").
Kaikki asiakirjat on myös mahdollista erottaa toisistaan riippuen niitä käyttävistä laitoksista ja asiantuntijoista. Tämä sisältää esimerkiksi puheterapeutin, gynekologin, oikeuslääketieteellisten tutkimuslaitosten, ambulanssiasemien ja muiden dokumentaatiot.
