Verenvuoto ruokatorven laajentuneista laskimoista on vaarallinen komplikaatio, joka voi kehittyä useissa maksan ja ylemmän ruoansulatuskanavan sairauksissa. Tälle patologialle on ominaista runsas verenvuoto sisäelinten onteloon. Tämä tila kehittyy yleensä nopeasti ja reagoi erittäin huonosti konservatiiviseen hoitoon. Tämän patologian kehittymisen estämiseksi on erittäin tärkeää selvittää, mikä sen aiheuttaa, mitä oireita se ilmenee ja kuinka auttaa potilasta, jolla on verenvuotoa ruokatorven suonikohjuista.
Sairauden kuvaus
Portaalihypertensio-oireyhtymän komplikaatioista useimmiten diagnosoidaan verenvuotoa ruokatorven laajentuneista suonista. ICD-10:n (koodi (I85.0)) mukaan tämä patologia kuuluu verenkiertoelimistön sairauksien luokkaan.
Puhuttaessa verenvuodon kehittymismekanismista, on ensinnäkin mainittava jyrkkä hyppypaine porttilaskimossa tai verenvuotohäiriöt. Joskus verenvuotoa ruokatorven laajentuneista laskimoista (ICD-10:ssä sairaus luokitellaan alakohtaan "Suonien, imusuonten ja imusolmukkeiden sairaudet, muualle luokittelemattomat") pidetään portaaliverenpaineen ensimmäisenä kliinisenä ilmentymänä. Verenvuoto kehittyy usein lapsuudessa potilailla, jotka on jo leikattu ruokatorven laajentuneiden verisuonten vuoksi.
Kehityksen syy
Patologia voi olla seurausta useista ruoansulatuskanavan sairauksista aina ruokatorveen ja ruoansulatuskanavaan vaikuttavista vaivoista maksaongelmiin. Muuten, sen virus- tai toksisten vaurioiden aiheuttamat häiriöt rauhasen toiminnassa ovat yleisin syy verenvuotoon ruokatorven laajentuneista suonista. Kirroosille ja muille kroonisille maksasairauksille on ominaista veren portaalistaas ja suonikohjut. Luonnollinen seuraus tällaisten sairauksien etenemisestä on pintalaskimopunoksen laajeneminen ruokatorven alaosassa. Koska verisuonet sijaitsevat hyvin lähellä limakalvoa, suoraan sen alapuolella, ne voivat helposti loukkaantua ja tulla voimakkaan verenvuodon lähteeksi. Joissakin tapauksissa ainoa tapa pysäyttää verenvuoto on leikkaus.
Tämän komplikaation kehittymistä provosoivien paikallisten tekijöiden joukossa on syytä huomata jopa merkityksettömältä vaikuttavat jaksotruokatorven limakalvon vaurioituminen. Näitä ovat:
- refluksiesofagiitti;
- Barrettin ruokatorvi;
- pahanlaatuiset kasvaimet (etenkin usein okasolusyöpä tai adenokarsinooma).
Näiden syiden lisäksi verenvuotoa voi ilmetä ruokatorven seinämien pinnan vieraan esineen aiheuttaman trauman sekä limakalvon palovammojen tai myrkyllisille aineille altistumisen seurauksena. Ruokatorven divertikula ja kuristunut palleatyrä ovat joskus todennäköisiä tekijöitä verenvuodon kehittymisessä.
Erilliseen ruokatorven suonikohjujen verenvuodon syihin kuuluvat lääketieteelliset virheet. Tämä maha-suolikanavan osa vaurioituu huolimattomien diagnostisten ja kirurgisten toimenpiteiden aikana.
Kroonisen verenvuodon tärkeimmät merkit
Verenvuodon riski on suhteellisen pieni, ja siksi tämä patologia on erittäin harvinainen. Mutta samalla verenvuotoa ruokatorven laajentuneista suonista ei pidä sekoittaa krooniseen verenvuotoon, joka johtuu vähäisestä limakalvovauriosta. Tällainen verenvuoto on luonteeltaan toistuvaa pysyvää ja ilmenee ns. aneemisena oireyhtymänä, jolle on tunnusomaista:
- nopea fyysinen ja henkinen väsymys;
- ihon ja limakalvojen kalpeus;
- päänsärkykohtaukset;
- huimaus.
Näiden ja muiden anemian oireiden tulee olla tulosten mukaan kliinisen verikokeen perustanajonka jokainen asiantuntija paljastaa punasolujen ja hemoglobiinin alentuneen tason. Ne ovat syy perusteellisempaan diagnoosiin. Harvoin verenvuoto voi aiheuttaa kuorsausta raskauden aikana.
Akuutin verenvuodon oireet
ICD-10:ssä ruokatorven laajentuneista suonista peräisin olevia verenvuotoja ei ole jaettu krooniseen ja akuuttiin. Lisäksi jälkimmäinen on voimakas, sille on ominaista erillinen oirekompleksi. Akuutin verenvuodon pääasiallinen oire ruokatorven laajentuneista laskimoista on hematemesis. Suuontelosta purkautuvat massat ovat väriltään kirkkaan punaisia ilman veritulppia, mikä viittaa massiiviseen verenvuotoon, joka johtuu elimen seinämien vauriosta tai perforaatiosta.
Vertailun vuoksi, kroonisessa verenvuodossa ruokatorven suonikohjuista, joiden tilavuus on pieni, oksennuksen väri ja koostumus muistuttaa kahvinporoja, koska hemoglobiini muuttuu suolahapon vaikutuksesta. Tässä tapauksessa oksennus saa kirsikkaisen sävyn, niissä havaitaan hyytymiä.
Toinen yleinen oire on muutokset ulosteessa. Kun jatkuvasti verta tulee suolistoon, ulosteet muuttuvat melenaksi, joten ulosteet muistuttavat mustaa, puolinestemäistä, tervamaista massaa. Tällaista tuolia ei havaita heti verenvuodon jälkeen, vaan jonkin aikaa verisuonten repeämisen jälkeen, mikä selittyy vastaavalla ajanjaksolla veren kulkeutumiseen maha-suolikanavan kautta peräaukkoon. Useimmissa tapauksissa akuuttiin verenvuotoonruokatorven suonikohjuista (ICD-10:n koodin I85.0 mukaan) potilaille kehittyy kipua vatsan rintakehän alaosassa tai vatsan ylävatsan osassa.
Potilaiden, joilla epäillään verenvuotoa, tutkiminen
Jos potilaalla on ollut sairauksia, jotka voivat aiheuttaa verenvuotoa ruokatorven suonista (maksakirroosi, maha-suolikanavan sairaudet, hepatiitti, gastroesofageaalinen refluksitauti, haavauma), lääkärin tulee kysyä tarkemmin tämän alkuperästä potilaan tai hänen omaistensa komplikaatio, ehdollistaa patologialle ominaisten oireiden ilmaantumista, edelsikö niitä painonnosto, lääkkeiden käyttö.
Tietoja ja helpoin tapa vahvistaa krooninen verenvuoto on klassinen verikoe, jonka avulla voit määrittää veren alentuneen hemoglobiinitason ja puuttuvat punasolut. Lisäksi, jos diagnoosin tekemisessä on vaikeuksia, potilasta suositellaan tutkimaan ulosteista piilevän veren var alta, varsinkin jos potilas valittaa erityisistä ulosteen muutoksista.
Ruokatorven luumenin endoskopia pystyy lopettamaan ja määrittämään diagnoosin ehdottomalla tarkkuudella. Tämä diagnostinen toimenpide mahdollistaa ruokatorven verenvuodon visuaalisen havaitsemisen, verenvirtauksen lähteen määrittämisen ja lisähoitotaktiikoiden rakentamisen. Hoitotekniikan valinta riippuu suurelta osin leesion tilavuudesta ja luonteesta, verenhukan runsaudesta, koskaPuhumme potilaan hätätilasta ja henkeä uhkaavasta tilasta. Jos verenvuotoa on ruokatorven laajentuneista suonista, hoitoa ei pidä viivyttää.
Konservatiivinen terapia
Hyvin monimutkaisissa tapauksissa ei-radikaalit hoidot ovat erittäin tehokkaita. Diagnoosia määritettäessä suoritetaan juuri sitraatin verensiirto, joka on yhteensopiva ryhmässä ja Rh-liittymissä. Infuusio suoritetaan subklavialaisen laskimon kautta. Ruiskutetun veren määrä määräytyy potilaan yleisen hyvinvoinnin, hemoglobiinin ja punasolujen tason sekä hematokriitti- ja verenpaineindikaattoreiden perusteella. Veren vähimmäismäärä siirtoon on 200-250 ml, mutta jos ruokatorven suonikohjuista tulee vakava verenvuoto, joka ei lopu, potilas voi saada ensimmäisen vuorokauden aikana yli 1,5 litraa verta. Lisäksi plasmaa, Vikasolia, Pituitrinia ruiskutetaan välttämättä. Lisäksi he voivat määrätä aminokapronihappoa sisältäviä lääkkeitä, asentaa hemostaattisen sienen.
Suun kautta syömistä hoitojakson aikana ei voida hyväksyä. Kunnes verenvuoto on lopetettu, potilaalle määrätään erityisiä lääkkeitä parenteraaliseen antamiseen. Lisäksi on tärkeää täydentää kehon nesteiden, elektrolyyttien, suolojen ja vitamiinien tasapainoa. Lääkkeiden infuusio suoritetaan hitaasti, koska verisuonen jyrkän ylikuormituksen vuoksi voi kehittyä verenvuoto uudelleen. Hypertermisen oireyhtymän estämiseksi terapeuttiset liuokset jäähdytetään 32-33 °C:n lämpötilaan ja epigastriselle alueelle asetetaan jääpakkaus.
Seurantahoito
Venenvuoto ruokatorven suonikohjuista edellyttää antibakteeristen lääkkeiden ja muiden lääkkeiden määräämistä, jotka auttavat selviytymään yleisestä kehon myrkytyksestä. Vakavassa anemiassa, joka uhkaa hypoksian kehittymistä, potilaalle asennetaan nenäkatetrit kostutetun hapen toimittamiseksi.
Monimutkaisen, vaikeaselkoisen verenvuodon tapauksessa steroidivalmisteet (deksametasoni, prednisoloni) sisältyvät hoito-ohjelmaan. Jos portaalihypertensio kehittyy munuaisten sisällä, niin vajaatoiminnan kehittymiseksi määrätään "glutamiinihappo" -liuosta yhden prosentin pitoisuudella.
Jos hoito suoritettiin ajoissa, potilaan tila alkaa kohentua tasaisesti 6-8 tunnin kuluttua: pulssi vakiintuu, verenpaine havaitaan, rintalastan ja ylävatsan kipu häviää. Huolimatta verenvuodon pysähtymisestä ruokatorven laajentuneista suonista, on mahdotonta kieltäytyä jatkohoidosta. Tiputusjärjestelmä poistetaan vasta 24-36 tunnin kuluttua viimeisestä hematemesisistä.
Potilas ei lopeta veren ja vitamiinien siirtoa ennen kuin hemoglobiinitaso vakiintuu. Antibakteeristen lääkkeiden kurssi päättyy 7-10 päivänä, jopa aikaisemmin he lopettavat hormonilääkkeiden käytön. Heti kun potilaan yleinen tila palautuu normaaliksi, hänelle määrätään toistuvia verikokeita biokemiallisten parametrien, splenoportografian ja tonometrian määrittämiseksi. Diagnoosin tulosten mukaan toipumisdynamiikassa se hyväksytäänpäätös jatkohoitomenetelmän valinnasta.
ruokavalio
Ensimmäisen viikon aikana siitä hetkestä, kun potilas saa syödä ruokaa suun kautta, potilaalle voidaan antaa vain nestemäistä ruokaa. Alkuaikoina voit juoda kylmää kefiiriä tai maitoa. Sinun on oltava erittäin varovainen, kun otat uusia ruokia ruokavalioosi. Vain neljäntenä päivänä nestemäinen perunamuusi, mannasuurimot, kanaliemi ovat sallittuja.
Kahdeksannesta päivästä lähtien ruokavaliota on laajennettu merkittävästi, nyt potilaan ruokalistalla voi olla hienonnettua keitettyä tai höyrytettyä vähärasvaista lihaa, riisiä tai tattaripuuroa, haudutettuja vihanneksia.
Leikkaus
Samanaikaisesti konservatiivisen hoidon kanssa lääkäri päättää usein yrittää pysäyttää verenvuodon mekaanisesti, mikä saavutetaan työntämällä Blackmore-obstruktiivinen anturi ruokatorveen. Kun laite on ruokatorvessa, potilaalle määrätään rauhoittavia ja kipulääkkeitä. Jos verenvuoto ei ole lakannut luotauksen aikana, herää kysymys kiireellisestä kirurgisesta leikkauksesta.
Toimenpidetavan valinta riippuu potilaan yleisestä hyvinvoinnista sekä siitä, onko henkilö jo käynyt portaaliverenpaineleikkauksen. Potilaille, joille on tehty aiemmin pernanpoistoleikkaus elinanastomoosien syntymisen myötä, leikkaus rajoittuu suonikohjujen tai mahalaukun sydänosan ligaatioon. Leikkauksen tarkoituksena on vähentää painetta porttilaskimossa vähentämällä veren virtausta suoneenruokatorven laajentuneet verisuonet.
Ruokotorven laskimonsidontatekniikka
Tätä menetelmää ei käytetä ainoastaan verenvuodon poistamiseen, vaan myös sen estämiseen tulevaisuudessa. Potilas ottaa asennon oikealle puolelle torakotomiaa varten vasemmassa seitsemännessä kylkiluuvälissä. Manipulaatio suoritetaan yleisanestesiassa. Keuhkopussin onteloa avattaessa keuhkoa siirretään ylöspäin, sitten avataan välikarsinan keuhkopussi ja ruokatorvi poistetaan alasegmentistä 6-8 cm ja sen alle asetetaan kumipidikkeet.
Seuraava vaihe leikkauksessa on pitkittäinen esofagotomia 5-6 cm:n alueella, suuret suonisolmut näkyvät selvästi elimen ontelossa ja limakalvon alla. Niihin asetetaan kiertyvä ommel shakkilautakuviolla, ja ruokatorven haava suljetaan kaksirivisillä ompeleilla kerroksittain. Kirurgi ompelee myös välikarsinan keuhkopussin, jonka jälkeen laitteen avulla laajennetaan keuhkoja ja ommellaan rintakehän haava.
Tällä leikkauksella on paljon haittoja, koska suonikohjujen solmuja ompelettaessa on suuri riski verisuonen puhkeamisesta ja vakavan verenvuodon kehittymisestä. Lisäksi itse ruokatorven poistoprosessia vaikeuttaa usein välikarsinatulehdus, märkivän keuhkopussin tulehduksen tai mediasteniitin kehittyminen.
Toistumisen ehkäisy
Toistuvien ruokatorven verenvuotojen estämiseksi ja veren virtauksen vähentämiseksi muuttuneisiin laskimoihin suoritetaan Tanner-leikkaus. Verenvuodon ehkäisy ruokatorven suonikohjuistakoostuu sydänalassa olevan alueen suonten vilkkumisesta avaamatta mahalaukun luumenia. Tällaisella manipuloinnilla on positiivinen vaikutus leikkauksen lopputulokseen, mikä on erityisen tärkeää sekä monimutkaisen non-stop- että kroonisen verenvuodon yhteydessä.
