Bilirubiinienkefalopatia (kutsutaan myös kernicterukseksi) on tila, jolle on tunnusomaista aivosolujen kuolema, joka johtuu suuren bilirubiinipitoisuuden (epäsuora fraktio) myrkyllisestä vaikutuksesta niihin. Tämä tila on yleisin vastasyntyneillä ja vaatii välitöntä hoitoa, muuten se voi johtaa potilaan vammautumiseen ja jopa kuolemaan.
Sairauden etiologia
Mahdollisia syitä bilirubiinienkefalopatiaan vastasyntyneillä ovat seuraavat:
- hemolyyttinen sairaus (reesus tai äidin ja vauvan ryhmäyhteensopimattomuus);
- äidin diabetes;
- vastasyntyneen sepsis;
- lapsen traumatisoituminen synnytyksen aikana, jolloin muodostuu laajoja hematoomaa;
- toksoplasmoosi (kohdunsisäinen infektio);
- keltatauti keskosilla.
Jen tahansa lueteltujen prosessien vaikutuksen alaisenaepäsuoraa bilirubiinia (eli sitä, jota hepatosyytit eivät käsittele) vapautuu vereen suuria määriä aiheuttaen neurotoksisen vaikutuksen aivokudokseen.
Patologiset ominaisuudet
Aivojen pinnalla on vaaleankeltainen sävy. Valmisteen osa paljastaa aivorakenteiden (pikkuaivot, hippokampus, talamus, runko ja muut) tyypillisen keltaisen värin. Kuitenkin myös maalaamattomilla alueilla tapahtuu patologisia muutoksia.
Vaintuneilla alueilla hermosolujen kuoleman vuoksi muodostuu glioosia ja hermokudoksen surkastumista. Samalla patomorfologinen kuva on samanlainen kuin hypoksisissa leesioissa, mikä tarkoittaa, että voidaan suurella todennäköisyydellä olettaa, että sitoutumaton bilirubiini, joka vahingoittaa solukalvoja, johtaa heikentyneeseen hapen hyödyntämiseen aivokudoksissa. Ja hypoksinen vaurio johtaa entisestään hermosolujen herkkyyden lisääntymiseen bilirubiinin toksisille vaikutuksille.
Toisin sanoen tuman keltaisuus (bilirubiinienkefalopatia) ei ole vain muutos aivorakenteiden värissä bilirubiinin vaikutuksesta. Se on myös joukko patologisia spesifisiä prosesseja, joita esiintyy solutasolla.
Bilirubiinienkefalopatia aikuisilla
Aikuisten bilirubiinin aiheuttamat aivorakenteiden vauriot johtuvat vakavista dekompensoituneista maksasairauksista (kirroosi, hepatiitti).
Aikuisten sairaus kehittyy vähitellen ja siihen liittyy neurologisten oireiden lisääntyminen. Samalla mielenterveyden häiriöt tulevat esilleja fyysinen aktiivisuus, joka ilmenee unettomuudesta, kognitiivisista muutoksista, alentuneesta aktiivisuudesta ja niin edelleen.
Kliiniset ilmenemismuodot
Useimmiten patologian ensimmäiset merkit ilmaantuvat täysiaikaisilla vauvoilla 2–5. päivänä ja keskosilla 7. päivänä. Mutta hyperbilirubinemia voi johtaa taudin kehittymiseen koko vastasyntyneen ajanjakson ajan (jopa 28 päivää).
Tällaisen enkefalopatian varhaiset oireet ovat epäspesifisiä ja voivat yhtyä hypoglykemian, sepsiksen, kallonsisäisen verenvuodon, hypoksian ja muiden vastasyntyneen patologisten akuuttien tilojen kanssa.
Yleensä ensimmäiset merkit alkavasta aivovauriosta ovat imemisrefleksin heikkeneminen, uneliaisuus ja Moro-refleksin katoaminen. Kun sairaus pahenee (etenee), jännerefleksit häviävät, hengitys häiriintyy, opisthotonus esiintyy, suuri fontanelli jännittyy, kasvolihakset ja raajojen lihakset nykivät kouristavasti, lapsi huutaa lävistävästi.
Sitten ilmaantuu kouristuksia, joihin liittyy jyrkkä käsivarsien ojentaminen ja käsien kääntäminen nyrkkiin puristuksissa sisäänpäin.
Prosessin aktiivisuus johtaa usein kuolemaan, muuten lapsen tila paranee ja kehitys on normaalia. Vuoteen mennessä lihasjäykkyys, opistotonus ja hyperkineesi ilmaantuvat kuitenkin uudelleen. Toiseen elinvuoteen mennessä kouristukset ja opistotonus häviävät, mutta tahattomat epäsäännölliset liikkeet yhdistettynä hypotensioon tai lihasjäykkyyteen säilyvät ja muuttuvat vakaiksi.
Kolmen vuoden iässä lasten bilirubiinienkefalopatia saa jatkuvan ja selkeän luonteen, mikä ilmenee korkeiden äänten kuulon heikkenemisenä, koreoateoosina, kouristuksina, dysartriana, karsastuksena, oligofreniana, ekstrapyramidaalisina häiriöinä. Joskus esiintyy ataksiaa, hypotensiota ja pyramidaalisia häiriöitä.
Lievän bilirubiinienkefalopatian seuraukset voivat ilmetä kuulonalenemana, kohtalaisena tai lievänä motorisena koordinaatiohäiriönä, hyperaktiivisuusoireyhtymänä yhdistettynä huomiokyvyn heikkenemiseen (minimaalinen aivojen toimintahäiriö). Nämä oireet voivat olla yhdistettyjä tai esiintyä erikseen. Enkefalopatiaa ei kuitenkaan voida diagnosoida ennen koulun aloittamista.
Prosessin vaiheistus
Patologiassa on neljä kehitysvaihetta:
- Bilirubiinienkefalopatian oireet ovat epäspesifisiä: esiintyy heikkoutta, oksentelua, yksitoikkoista tunteetonta itkua. Lihasjännitys ja ruokahalu heikkenevät.
- Enkefalopatian oireita ilmaantuu, vauvan raajat ovat taipuneet, niitä on mahdotonta avata, leuka nostetaan rintaan, lapsi itkee luonnottomasti. Joissakin tapauksissa hypertermia ja apneajaksot ovat mahdollisia.
- Potilaan tila (yleensä 10-12 päivää vauvan elämästä) paranee huomattavasti, mutta tämä ilmiö ei liity toipumiseen, päinvastoin, prosessi etenee. Lihasjäykkyys väistyy, ei ole kramppeja.
- Kehittyy vauvan 2 kuukauden iässä. Oireet ovat lisääntymässä. On olemassa samanlaisia merkkejä kuin aivovamma. Lapsi on huomattavasti jäljessäpsykoemotionaalinen ja fyysinen kehitys.
Diagnostiset toimenpiteet
Hyperbilirubinemiaa voidaan pitää fysiologisena vain siinä tapauksessa, että kaikki sen esiintymisen patologiset tekijät suljetaan pois. Ottaen huomioon, että hyperbilirubinemia johtuu useimmiten hemolyyttisistä tai fysiologisista syistä, potilaan tutkimukseen tulee sisältyä seuraavat testit:
verikoe (yleinen), jossa on pakollinen retikulosyyttien lukumäärän laskeminen ja verikokeen mikroskopia;
- Coombsin testi (epäsuora ja suora);
- äidin ja vauvan veren ryhmän ja Rh-kuuluvuuden määrittäminen;
- epäsuoran ja suoran bilirubiinin määrän määrittäminen;
Bilirubiinipitoisuuden nousu napanuoraveressä, keltaisuusoireiden esiintyminen ensimmäisenä elinpäivänä, jos konjugoimattoman fraktion taso on yli 34 µmol/l, viittaa patologiseen keltaisuuteen.
Joissakin tapauksissa bilirubiinienkefalopatiaan voidaan määrätä MRI, ultraääni ja TT.
Kunnonhoito
Lasten kernicterusta (sen vaiheesta riippumatta) hoitaa lastenneurologi. Yleensä tällaiset lapset joutuvat sairaalahoitoon.
Aikuisen vaivan hoito tapahtuu myös sairaalassa lääkärin jatkuvassa valvonnassa.
Sairauden hoidossa pyritään poistamaan hyperbilirubinemian syyt ja palauttamaan normaali bilirubiinipitoisuus veressä. Sitä käytetään hoitonavalohoito.
Säteilyn vaikutuksesta myrkyllinen epäsuora bilirubiini muuttuu erityiseksi isomeeriksi, joka erittyy helposti munuaisten ja maksan kautta eikä sitoudu veren albumiineihin. Jos bilirubiinipitoisuus ei laske valohoidon vaikutuksesta, määrätään plasmansiirto.
Jos aiemmat menetelmät ovat olleet tehottomia tai oireet lisääntyvät nopeasti, potilaalle määrätään suoria verensiirtoja.
Käytetyt huumeet
Jos suora verensiirto ei jostain syystä ole mahdollista, määrätään lääkkeitä, jotka vaikuttavat bilirubiinin ("protoporfyriini") synteesiin ja muuntumiseen.
Koska kernicterus on seurausta bilirubiinin hermosoluihin kohdistuvista myrkyllisistä vaikutuksista, sen hoidossa käytetään aina neuroprotektoreita.
Kouristuslääkettä annetaan tarvittaessa.
Jos hemolyyttisessä taudissa on suora positiivinen Coombs-testi, suonensisäiset immunoglobuliini-infuusiot ovat tehokkaita.
Tapahtumistiheys, seuraukset ja ennusteet
Ruumiinavaustietojen mukaan kernicterusta esiintyy vastasyntyneillä missä tahansa raskausiässä ilman riittävää hemolyyttisen taudin hoitoa ja bilirubiinipitoisuudet ovat yli 25-30 mg.
Sairauden ilmaantuvuus keskosilla, joilla on hyperbilirubinemia, vaihtelee 2–16 %. Tarkempia lukuja ei voida määrittää taudin monien oireiden vuoksi.
Selkeän neurologisen oireyhtymän esiintyminen on epäsuotuisa ennuste. Siten kuolleisuus saavuttaa tässä tapauksessa 75 %, ja 80 %:lla eloonjääneistä potilaista on kahdenvälinen koreoatetoosi, johon liittyy tahattomia lihassupistuksia. Lisäksi komplikaatiot, kuten kuurous, kehitysvammaisuus ja spastinen tetraplegia, ovat melko yleisiä.
Lapsilla, joilla on aiemmin ollut hyperbilirubinemia, tulee tutkia kuurous.
Parantuneesta diagnoosista huolimatta kernicterusta esiintyy edelleen. Sen esiintymisestä hyperbilirubinemian taustalla on tietoa ilman mitään syytä. Siksi asiantuntijat suosittelevat kaikkien vastasyntyneiden bilirubiinin pakollista seurantaa 1-2 elinpäivänä, jotta voidaan tunnistaa potilaat, joilla on suuri todennäköisyys kehittää vaikea hyperbilirubinemia ja sen seurauksena enkefalopatia.
Enn altaehkäisevät toimenpiteet
On tärkeää tutkia bilirubiinipitoisuutta ensimmäisen elinpäivän keltaisuuden yhteydessä ja hyperbilirubinemian yhteydessä - hemolyyttisen taudin kehittymisen poissulkemiseksi.
Vauvan tilaa on seurattava 3 vuorokauden sisällä kotiutuksen jälkeen, erityisesti ennenaikaisesti (enintään 38 viikkoa) syntyneille vauvoille, jotka on kotiutettu synnytysosastolta ennen 2 päivän ikää.
Havainnointitiheys määräytyy vauvan kotiutumisen iän ja riskitekijöiden mukaan. Joitakin lapsia tarkkaillaan päivän aikana. Riskit voidaan ennakoida tasoa arvioimallabilirubiinin tunnin nousu.
