K98.1 ICD 10:ssä antibiootteihin liittyvä ripuli (AAD) on ulostehäiriö, joka ei liity infektioon tai muihin syihin. Tätä tilaa edeltää antibakteeristen lääkkeiden käyttö. Ripulin sanotaan esiintyvän, jos löysää ulostetta havaitaan kolme kertaa kahtena päivänä peräkkäin tai useammin. Joskus ABP korjataan jonkin aikaa terapeuttisen kurssin päätyttyä - jopa kahdeksaan viikkoon.
Yleisnäkymä
Salattu ICD:n symboleilla K98.1, antibioottihoitoon liittyvä ripuli voi harvoissa tapauksissa kehittyä infektion taustalla, mutta se selittyy useammin lääkkeiden suoralla vaikutuksella suoliston motiliteettiin tai epäsuoralla vaikutuksella. Lisäksi lääkkeillä on voimakas vaikutus ruoansulatuskanavan eri osiin, mikä voi myös aiheuttaa muotoutumattomia patologisia ulosteita. Hyvä esimerkki ovat makrolidit, joilla on motiliinin k altainen vaikutus. Hoito keftriaksonin lääkkeillä voiaiheuttaa lieteoireyhtymää. Patologisen tilan ilmenemismuodot tässä häiriömuodossa häviävät itsestään jonkin aikaa lääkkeen lopettamisen jälkeen. Erityistä ohjelmaa potilaan tilan korjaamiseksi ei tarvita.
K98.1 - ICD 10 -koodi antibioottihoitoon liittyvää ripulia varten, eli mikrobilääkkeiden terapeuttisesta kulusta johtuvia ulostehäiriöitä. Kuten kliinisistä tiedoista ja lääketieteellisistä tilastoista voidaan nähdä, lähes 37% tämän ryhmän potilaista, jotka ovat pakotettuja ottamaan lääkkeitä, kokevat AAD:n ilmenemismuotoja, jotka kirjataan heidän henkilökohtaiseen sairaushistoriaansa. Ilmoitettu esiintymistiheys on vähimmäisarvio ruoansulatuskanavan sairauksista kärsiville, mutta jotkut asiantuntijat ovat vakuuttuneita, että ongelma on paljon yleisempi. Epätarkka tapausten lukumäärän arvio liittyy ilmentymien suvaitsevaiseen arviointiin - sekä potilaat että lääkärit eivät näe ilmiötä patologiana. Tämä on erityisen tyypillistä, jos ulostehäiriö havaitaan lievänä tai vakavuudeltaan kohtalaisena.
Muodot ja vivahteet
Antibiootteihin liittyvän ripulin ICD-koodi K98.1 sisältää useita patologisen tilan kliinisiä muotoja. Viime aikoina on laaj alti käytetty luokittelujärjestelmää, joka sisältää ilmentymien arvioinnin. On AAD ilman merkkejä paksusuolentulehduksesta, AA-koliitti ja pseudomembranoottinen. Tietyillä Clostridiumin muodoilla tartunnan saaneen AAD:n luokitellaan ilman merkkejä paksusuolentulehduksesta, ja sitä on myös kolme lajiketta: fulminantti, pseudomembranoottinen ja muoto, jossa ei ole pseudokalvoja.
Jopa 20 % kaikista tapauksista johtuu Clostridiumistadifficile laji. ICD:ssä antibiootteihin liittyvän ripulin koodi K98.1 sisältää myös muita tapauksia, joita on (kumulatiivisesti) noin 80 % kaikista potilaista. Nämä ovat tilanteita, joissa ulosteen rikkoutuminen liittyy muihin klostridiumin, sieni-mikroflooran, kokkien, salmonellan, klebsiellan muotoihin. Jälkimmäiset aiheuttavat, kuten on todettu, useimmiten segmentaalisen verenvuotoa aiheuttavan patologisen maha-suolikanavan tilan.
Diagnoosi ja luokittelu
Vuonna 2009 infektiotautiasiantuntijat, mikrobiologit, Euroopan lääkäriliiton jäsenet, julkaisivat kliinisiä suosituksia, jotka koskevat antibiootteihin liittyvää ripulia. Vaikuttava määrä tieteellistä työtä omistettiin ensisijaisesti mikroflooran yleisimmille muodoille - Clostridium difficile. Tällaisten tapausten diagnostiikan ja hoidon ongelmia pohdittiin. Asiantuntijat kiinnittivät erityistä huomiota potilaan tilan vakavuuden arviointiin, ennusteen muotoiluun. Vuotta myöhemmin amerikkalaiset epidemiologit julkaisivat käytännön suosituksia AAD-potilaiden seurantaan ja hoitoon, joissa tämä mikroflooran muoto hallitsee.
Aikuisten ja lasten antibioottien jälkeisen ripuliongelman kiireellisyys liittyy riittämättömään tietoon asiasta. Erityisesti edellä mainitulle patologiselle elämänmuodolle on vasta äskettäin tunnistettu uusi kanta, jolle on tunnusomaista huomattavasti aktiivisempi myrkyllisten komponenttien tuotanto verrattuna aikaisemmin tunnettuihin. Ero on 23-kertainen. Tämän kannan aiheuttama infektio aiheuttaavakava AAD. Mikroflooran tuottamien aineiden joukossa on binaarinen myrkky. Toistaiseksi toteutetuilla toimenpiteillä ei ole voitu selvittää, mitä vaikutuksia tällä aineella on ihmiseen. Tunnistetun tyypin erityispiirre on lisääntynyt vastustuskyky fluorokinoloneille. Tästä lääkärit päättelivät, että fluorokinolonien käyttö saattaa olla yksi AAD:n provosoivista tekijöistä.
Vävyt ja ilmenemismuodot
Antibiootteihin liittyvä dysbakterioosi, AAD voi kehittyä eri muodoissa. Joillakin potilailla on lievä ripuli, joka paranee nopeasti. Toisilla on diagnosoitu vakava paksusuolentulehdus, johon liittyy kuolemanvaara. V altaosassa tapauksia ilmentymä ilmaistaan eritteiden heikkenemisenä, paksusuolentulehduksen heikkoina ilmenemismuotoina. Yleisiä oireita ei ole. Tuoli tapahtuu jopa neljä kertaa päivässä, ja siihen liittyy kohtalainen, supistuksia muistuttava arkuus vatsassa. Lämpötila pysyy normaalina. Yliherkkyys voidaan määrittää tunnustetulla, mutta ei aina. Kaasunmuodostus on myös normaalia aktiivisempaa, mutta ero terveeseen tilaan ei ole kovin suuri.
Antibioottihoitoon liittyvä ripuli lapsilla ja aikuisilla ei ilmene verenkiertoelimistön tulehduksen merkkiaineina. Oireet lievittyvät yleensä ottamalla tiettyjä lääkkeitä, peruuttamalla mikrobilääkkeiden hoito. Tilan nopeaksi parantamiseksi on suositeltavaa käyttää probiootteja, ripulia ehkäiseviä aineita. Lääkärit ovat todenneet tarkasti: tämä tila liittyy suoliston mikroflooran koostumuksen epätasapainoon,hyödyllisten bakteerien toimintahäiriö. Patologisia mikroskooppisia elämänmuotoja ei esiinny.
Esimerkit: joskus vaikeampia
Antibioottien jälkeisen ripulin hoito on merkittävästi erilainen, jos Clostridium difficilen aiheuttaman AAD:n kliiniset oireet paksusuolentulehduksen yhteydessä ovat huolestuttavia. Tällaista tilaa voi epäillä voimakas, epämiellyttävän hajuinen vuoto, jossa limakalvosulkeumat ovat havaittavissa. Tuoli on runsas. Suolen liikkeisiin liittyy tenesmus. Potilas on huolissaan vatsan kivusta, joka muistuttaa supistuksia. Tunnistettaessa tämä alue on pehmeä, jotkut alueet reagoivat lisääntyneellä herkkyydellä (koolon). Kuuntelemalla voit määrittää: äänet suolistossa ovat normaalia enemmän.
Jos ripuli antibioottien ottamisen jälkeen liittyy tiettyyn elämänmuotoon, potilaalla on kuumetta (keskivaikea tila). Kehon yleinen kuivuminen, potilas tuntee olonsa pahoin, oksentaa. Verikoe osoittaa merkityksettömän leukosytoosin, vaikka ripulin tyypillisiä oireita ei olisikaan. Koliitti sijoittuu useimmiten paksusuolen oikealle puolelle, osoittaa itsensä kipupisteillä, veren leukosyyttipitoisuuden lisääntymisellä ja kuumeisella tilassa. Ripuli on lievää tai sitä ei ole ollenkaan.
Versiot ja kotelot
Joskus ripuli antibioottien ottamisen jälkeen on vakavaa. Myrkylliseen megakooloniin liittyy harvinaisia ulosteita. Kliinisessä käytännössä tunnetaan tapauksia, joissa potilaan tilan edistymistä on arvioitu riittämättömästi - joskus lääkärit (ja potilaat itse) pitävät oiretta merkkinä paranemisesta. Samaan aikaan sisäänkaasut jäävät suolistossa, vatsakalvon alue on ärtynyt, henkilöllä on kuumetta, tutkimukset paljastavat paksusuolen turvotusta. Yksityiskohtainen tutkimus potilaan tilasta auttaa havaitsemaan effuusion vatsakalvossa, pienessä lantiossa. Verenkiertojärjestelmässä leukosyyttien taso on kohonnut, ja albumiinien pitoisuus on päinvastoin alle normaalin. Lisäksi havaitaan hypovolemia. Nämä oireet ovat tyypillinen kliininen kuva.
Jos antibioottihoitoon liittyvä ripuli etenee tässä muodossa, potilas on lähetettävä röntgenkuvaukseen. Myrkytyksen megakoolonissa paksusuole laajenee. Tutkimus auttaa tunnistamaan suoliston pneumatoosin. TT:n jälkeen on mahdollista todeta suolen seinämän paksuuntuminen, ontelon kaventuminen, suolistoa ympäröivien rasvarakenteiden tiivistyminen sekä askites. Tila on melko vakava, joten ripulin pahenemista tälle tasolle antibioottien jälkeen tulee välttää. Mitä tehdä, jos edistyminen on kuitenkin saavuttanut tämän vaiheen, pätevät lääkärit tietävät: potilaalle osoitetaan kiireellinen leikkaus. Kuitenkin, kuten lääketieteen käytännöstä voidaan nähdä, suurin osa potilaista kohtaa melko vakavia komplikaatioita, toimenpiteen kielteisiä seurauksia. Lisääntynyt kuolleisuus.
Ongelma: tyypilliset tapaukset
Jos aiemmin antibiootteihin liittyvä ripuli selittyi pääasiassa patologisen mikroflooran suhteellisen turvallisilla muodoilla, viime aikoina vaarallisin klostridiakanta, BI/NAPI, on yleistynyt. UseamminSuurin osa tämän tyyppisen AAD:n taudinpurkauksista havaitaan sairaaloissa, joissa potilaat pakotetaan käymään pitkiä antimikrobisia hoitoja. Tällaiset AAD:t ovat paljon vakavampia kuin muut patologiatyypit ja -muodot.
Yleensä oireet alkavat ilmaantua viidentenä päivänä antimikrobisen ohjelman alkamisen jälkeen, joskus kestää kaksi kertaa niin kauan ennen kuin ensisijainen ilmentymä alkaa. Yksittäisiä AAD-oireita tunnetaan jo toisena lääkityspäivänä, mutta on myös myöhäisiä variantteja, jolloin ensimmäiset ilmenemismuodot ilmenivät kymmenennellä viikolla antibioottihoidon päättymisen jälkeen.
BI/NAPI: Lievä AMA
Tämän tyyppinen antibioottihoitoon liittyvä ripuli ilmenee ohutsuolen toiminnan heikkenemisenä ja tämän elimen kontaminaationa. Ruoan ruoansulatus vatsassa heikkenee, käyminen, hajoaminen bakteerien osallistuessa aktivoituu. Suolikanavan sisällön happamuus laskee, minkä seurauksena lipaasin aktiivisuus hämmentyy. Potilaalla on steatorrea, suolistossa muodostuu saippuayhdisteitä ja rasvarakenteita. Rasvaliukoiset vitamiiniaineet imeytyvät paljon huonommin, mikä aiheuttaa endogeenisen polyhypovitaminoosin.
Koska adsorptio ja ruoansulatusprosessit ohutsuolessa ovat häiriintyneet, antibiootteihin liittyvä ripuli aiheuttaa aktiivista kaasunmuodostusta ja suoliston motiliteettien epätasapainoa, mikä johtaa jatkuvaan dyspepsiaoireyhtymään. Liian aktiivinen orgaanisten happojen tuotanto mikroflooran aktivoimien reaktioiden vuoksi johtaa pakkomielteisen maha-suolikanavan osmolaarisuuden lisääntymiseen. Ilmiön seurauksia ovat turvotus, ilmavaivat, ripuli, puhkeava arkuus, joka tulee kohtauksina. Dysbioosi aiheuttaa suoliston esteen korkean läpäisevyyden, mikä käynnistää kehon allergisen reaktion. Mikroflooran liiallinen kehittyminen ohutsuolessa voi aiheuttaa ruoansulatuskanavan muiden osien toiminnan heikkenemistä, minkä seurauksena - lisääntynyt paine, duodenostaasi, IBS, pseudo-tukos. On mahdollista käynnistää tulehdusprosessit pitkäaikaisen kontaminaation, dekonjugaation vuoksi. Enteriitti tai pohjukaissuolentulehdus kirjataan potilaskorttiin.
Jatkuva harkinta
Clostridium difficile -bakteeriin liittyvä antibioottihoitoon liittyvä ripuli ei vaadi hoitoa, jos se on lievä. Potilaan tilaa ei tarvitse korjata, jos kipu on kohtalaista ja ulostamista korjataan jopa neljä kertaa päivässä, vaikka yleisoireita ei ole, laboratoriotutkimukset osoittavat, että merkittäviä muutoksia ei ole. Jos tämä sairaus kehittyy kotona, antibakteeristen lääkkeiden käyttö AAD:n poistamiseksi on ehdottomasti kielletty.
Pääsääntöisesti ripuli häviää täysin itsestään, kun potilas suorittaa sen aiheuttaneen hoitokuurin. Joissakin tapauksissa lääkäri voi suositella probioottien käyttöä. Ilman lääkärin suositusta ei tule käyttää lääkkeitä, jotta se ei aiheuta tilan heikkenemistä.
BI/NAPI: Vaikea AAD
Joissakin tapauksissa AAD etenee negatiivisemman skenaarion mukaan, paksusuolentulehdus kehittyy. Niitä on kaksi pääasiallistamuodot: pseudokalvoilla ja ilman niitä. Ilman pseudokalvoja prosessi on yleensä systeeminen. AAD ilmenee kuumeisena tilana, yleisenä kehon myrkytyksenä ja vatsakipuna. Potilas on pahoinvoiva ja oksentaa. Uloste usein, vetistä. Tyhjennys on mahdollista jopa kaksikymmentä kertaa päivässä. On nestehukka.
Pseudomembranoottinen paksusuolitulehdus esiintyy aluksi samanlaisin oirein. Kolonoskopia paljastaa pseudokalvot. Koproskopian aikana voidaan havaita erytrosyytit ja leukosyytit. V altaosassa tapauksia piilevän veren testi antaa positiivisen tuloksen. Joskus on hematokeesia.
Patoologisen tilan vakavin muunnelma on fulminantti paksusuolitulehdus. Esiintyy noin 3 %:lla potilaista. Tila voi aiheuttaa suolitukoksen, megakoolonin myrkytyksen taustalla, suolen perforaatiota, vatsaontelon tulehdusta, verenmyrkytystä. Fulminanttia paksusuolentulehdusta voidaan epäillä, jos potilas kärsii kirkkaasta, selkeästi määritellystä mahakipusta ja turvotuksesta. Koliittiin liittyy kuivumista, kuumetta, hypotensiota, tajunnan laskua tai kiihtyneisyyttä. Patologisen mikroflooran tuottama toksiini A myrkyttää suoraan keskushermoston, mikä voi aiheuttaa vakavan enkefalopatian.
Tapauksen kehitys: huomio vivahteisiin
Kun AAD voi havaita ilmenemismuotoja, jotka viittaavat vatsakalvon kudosten ärsytykseen. Ehkä lihasjännitys tietyillä alueilla. Tällaiset ilmiöt ovat perustana suolen perforaatiolle. Laboratoriotutkimuksissa on mahdollista todeta lisääntynytveren leukosyyttien pitoisuus, atsotemia.
Ruoansulatuskanavan tukkeuma, myrkyllinen megakoolon, johon tila voi edetä, johtaa harvempiin ulosteisiin. Joskus koliitti ilmenee vatsan oireyhtymänä akuutissa muodossa, mutta siihen ei liity ripulia. Tämä on mahdollista myös megacolonilla kehon myrkytyksen taustalla.
Ei aina malli
Epätyypillinen AAD voi kehittyä. Tässä sairausmuodossa potilas kärsii paksusuolentulehduksesta, ohutsuolen eheys ja terveys häiriintyvät. Proteiinirakenteiden menetys, enteropatia. Potilaan tilan seuranta mahdollistaa suoliston ulkopuolisten oireiden tunnistamisen.
Selvennys
AAD:n, paksusuolentulehduksen oireet, mukaan lukien uusimpiin ja vaarallisimpiin Clostridium-kantoihin liittyvät epäillyt tapaukset, on otettava sairaushistoria. Jos henkilö on käyttänyt mikrobilääkkeitä viimeisen kahden kuukauden aikana, tulee olettaa, että AAD:n todennäköisyys on huomattavasti keskimääräistä suurempi. Erotusdiagnoosissa on tarpeen määrittää tapauksen kulun vivahteet. On tärkeää ottaa näytteitä ulosteesta, verestä, virtsasta tutkimuksia varten ja suorittaa laboratoriodiagnostiikka. On tarpeen tarkistaa klostridiinfektion tosiasia. AAD:sta kertoo albumiinin puute, atsotemia, leukosyyttien määrä - 15-16 tuhatta per mm cu.
Jos epäillään paksusuolentulehdusta, on ensinnäkin otettava röntgenkuvaus, arvioitava vatsaelinten kunto. Diagnoosi vahvistetaan perforaation, megakoolonin, pneumatoosin, ileuksen havaitsemisen perusteella. CT voi osoittaa paksuuttasuolen seinämät erillisillä alueilla, askites. Hieman harvemmin havaitaan obliteraatiota, suolen perforaatiota.
Tarkkain ja nopein diagnoosimenetelmä on ulosteiden analysointi taudinaiheuttajien havaitsemiseksi. Tätä varten tehdään tutkimuksia toksiini A:n pitoisuuden tunnistamiseksi. Käytetään immunologisia entsyymejä. Nykyaikaisten testausjärjestelmien tarkkuuden ja herkkyyden arvioidaan olevan keskimäärin 75-85 %. On kehitetty menetelmiä toksiinien A, B havaitsemiseen samanaikaisesti. Tätä lähestymistapaa pidetään tarkempana.
Endoskooppi tilanteen selvittämiseksi
Tämä tutkimus on erittäin varovainen, jos on syytä uskoa, että antibioottihoitoon liittyvä ripuli, joka on edennyt paksusuolentulehdukseksi, tarvitsee hoitoa. Tällaisen edistymisen myötä toimenpidettä pidetään vaarallisena, koska se lisää suoliston perforaation todennäköisyyttä. Suuremmassa määrin tämä on ominaista vaikeille tapauksille.
Jos pseudomembranoottinen paksusuolitulehdus on kehittynyt, kolonoskopiaa pidetään luotettavimpana tapana vahvistaa diagnoosi. Kun otetaan huomioon tällaiseen tapahtumaan liittyvät suuret riskit, tutkimus suoritetaan vain siinä tapauksessa, että diagnoosi on tarpeen määrittää erittäin nopeasti ja äärimmäisen tarkasti, sekä ileuksen tapauksessa. Kolonoskopia on tarpeen tilan erottamiseksi ja muiden potilaan henkeä uhkaavien suoliston patologisten tilojen sulkemiseksi pois.
Mitä tehdä?
Parhaat lääkärit osaavat hoitaa ripulia antibioottien jälkeen. V altaosa ihmisistä kärsii lievästä AAD:sta, joten se on erityinenterapiaa ei tarvita. Oireet häviävät itsestään, kun antimikrobinen hoitojakso on suoritettu. Joskus määrätään oireenmukaista hoitoa kuivumisen estämiseksi, kehon elektrolyyttitasapainon korjaamiseksi. Jos oireet viittaavat paksusuolentulehdukseen, määrätään antibiootteja.
American Unionin lääkärit laativat suosituksia antibioottien jälkeisen ripulin hoitamisesta Clostridium difficileä ilman tyypillisiä oireita, ja päättelivät, ettei potilaalle ole tarpeen antaa lääkkeitä tilan korjaamiseksi. Yleensä ne suorittavat antibakteerisen kurssin päätökseen eivätkä käytä keinoja estääkseen eritysaktiivisuutta, suoliston motiliteettia - ne voivat aiheuttaa patologisen mikroflooran aktiivista lisääntymistä.
Päähoitona käytetään probiootteja eli eläviä mikro-organismeja, jotka palauttavat suoliston mikroflooran tasapainoa. Nämä ovat erilaisia bakteereja: lakto-, bifido-, tikkuja, kokkeja, sieniviljelmiä. Useat tutkijat ovat vakuuttuneita siitä, että probiootteja voidaan käyttää AAD:n ehkäisyyn. Tämä kysymys on tällä hetkellä avoin, lukuisia tutkimuksia tehdään hypoteesin vahvistamiseksi tai kumoamiseksi.
