Diagnoosi, joka pelottaa kaikkia ja kaikkia, on aivohalvaus. Aivohalvauksen syyt, muodot - nämä kysymykset koskevat jokaista nykyaikaista vanhempaa, jos lääkäri lapsen synnytyksen aikana puhuu tällaisen poikkeaman suuresta todennäköisyydestä tai jos hän joutui käsittelemään sitä syntymän jälkeen.
Mistä siinä on kyse?
ICP on yhteistermi, sitä käytetään useiden tyyppisten ja tyyppisten tilojen yhteydessä, joissa ihmisen tukijärjestelmä ja kyky liikkua kärsivät. Synnynnäisen aivohalvauksen syy on aivokeskusten vaurioituminen, jotka ovat vastuussa mahdollisuudesta suorittaa erilaisia vapaaehtoisia liikkeitä. Potilaan tila heikkenee väistämättä, ennemmin tai myöhemmin patologiasta tulee aivojen rappeutumisen syy. Ensisijaisia häiriöitä esiintyy jopa sikiön kehityksen aikana äidin kehossa, jonkin verran harvemmin aivohalvaus selittyy synnytyksen ominaisuuksilla. On olemassa vaara, että aivohalvauksen syynä ovat tapahtumat, jotka tapahtuivat lapselle pian syntymän jälkeen ja jotka vaikuttivat negatiivisesti aivojen terveyteen. Ulkoisilla tekijöillä voi olla tällainen vaikutus vain alkuvaiheessa syntymän jälkeen.
JoNykyään lääkärit tietävät v altavan määrän tekijöitä, jotka voivat aiheuttaa aivohalvauksen. Syitä on monia, eikä lapsesi suojeleminen niiltä ole aina helppoa. Lääketieteellisistä tilastoista on kuitenkin selvää, että useimmiten diagnoosi tehdään ennenaikaisille vauvoille. Jopa puolet kaikista aivohalvaustapauksista on ennenaikaisesti syntyneitä vauvoja. Tätä syytä pidetään merkittävimpänä.
Tekijät ja riskit
Aiemmin niistä syistä, miksi lapset syntyvät aivohalvauksella, ensimmäinen ja tärkein oli syntymähetkellä saatu trauma. He voivat provosoida hänet:
- liian nopea synnytys;
- synnytyslääkäreiden käyttämät tekniikat, menetelmät;
- kaventunut äidin lantio;
- väärä äidin lantion anatomia.
Tällä hetkellä lääkärit tietävät varmasti, että synnynnäiset vammat johtavat aivovammaan vain hyvin pienessä osassa tapauksia. Vallitseva osuus on lapsen kehityksen erityispiirteet äidin kohdussa. Aiemmin aivohalvauksen pääasiallisena syynä pidetty synnytysongelma (esimerkiksi pitkittynyt, erittäin vaikea) luokitellaan nyt synnytyksen aikana tapahtuneiden rikkomusten seurauksena.
Katsotaanpa tätä tarkemmin. Nykyaikaiset lääkärit selvittivät syitä, miksi lapsia, joilla on aivohalvaus, syntyivät, analysoivat tilastoja autoimmuunimekanismien vaikutuksesta. Kuten havaittiin, joillakin tekijöillä on merkittävä vaikutus kudosten muodostumiseen alkion ilmaantumisvaiheessa. Nykyaikainen lääketiede uskoo, että tämä on yksi syy, joka selittää huomattavan osan poikkeamistapauksista.terveys. Autoimmuunisairaudet eivät vaikuta vain äidin kehossa olemiseen, vaan myös lapseen synnytyksen jälkeen.
Pian syntymän jälkeen aiemmin terve lapsi voi joutua aivohalvauksen uhriksi infektion vuoksi, jota vastaan enkefaliitti kehittyi. Ne voivat aiheuttaa ongelmia:
- tuhkarokko;
- vesirokko;
- flunssa.
Tiedetään, että aivohalvauksen tärkeimpiä syitä ovat hemolyyttinen sairaus, joka ilmenee maksan riittämättömästä toiminnasta johtuvana keltatautina. Joskus lapsella on reesuskonflikti, joka voi myös aiheuttaa aivohalvauksen.
Ei läheskään aina ole mahdollista määrittää syytä, miksi lapset syntyvät aivohalvauksella. Lääkäreiden kommentit ovat pettymys: edes MRI ja TT (tehokkaimmat ja tarkimmat tutkimusmenetelmät) eivät aina pysty tarjoamaan tarpeeksi tietoa kokonaiskuvan muodostamiseksi.
Kysymyksen vaikeus
Jos henkilö on erilainen kuin muut, hän kiinnittää huomiota itseensä - tämä tosiasia on kiistaton. Aivovammaiset lapset kiinnostavat aina ympärillään olevia, maallikoista ammattilaisiin. Sairauden erityinen monimutkaisuus johtuu sen vaikutuksesta koko kehoon. Aivohalvauksessa kyky hallita omaa kehoaan kärsii, koska keskushermoston toiminta heikkenee. Raajat, kasvojen lihakset eivät tottele potilasta, ja tämä näkyy välittömästi. Aivohalvauspotilailla puolella potilaista on myös kehitysviiveitä:
- puhe;
- älykkyys;
- emotionaalinen tausta.
UseinAivohalvaukseen liittyy epilepsia, kouristukset, vapina, väärin muotoiltu vartalo, epäsuhtaiset elimet - vahingoittuneet alueet kasvavat ja kehittyvät paljon hitaammin kuin kehon terveet elementit. Joillakin potilailla näköjärjestelmä on häiriintynyt, toisilla aivovamma aiheuttaa mielenterveyden, kuulo- ja nielemishäiriöitä. Mahdollinen riittämätön lihasjännitys tai virtsaamis- ja ulostusongelmat. Ilmentymisten voimakkuus määräytyy aivojen toimintahäiriön suuruuden mukaan.
Tärkeitä vivahteita
On tapauksia, joissa potilaat ovat onnistuneesti sopeutuneet yhteiskuntaan. Heillä on pääsy normaaliin ihmiselämään, joka on täynnä tapahtumia, iloja. Myös toinen skenaario on mahdollinen: jos aivovamma kärsii melko suurista aivoalueista, tämä on syy vammaisen henkilön asemaan. Tällaiset lapset ovat täysin riippuvaisia muista, vanhetessaan riippuvuus ei heikkene.
Jossain määrin lapsen tulevaisuus riippuu hänen vanhemmistaan. On olemassa joitakin lähestymistapoja, menetelmiä, tekniikoita, jotka mahdollistavat potilaan tilan vakauttamiseksi ja parantamiseksi. Samalla ei pidä luottaa ihmeeseen: aivohalvauksen syy on keskushermoston vaurio, eli sairautta ei voida parantaa.
Ajan myötä joillakin lapsilla aivohalvauksen oireet yleistyvät. Lääkärit ovat eri mieltä siitä, voidaanko tätä pitää taudin etenemisenä. Toisa alta perimmäinen syy ei muutu, mutta lapsi yrittää oppia uusia taitoja ajan mittaan ja kohtaa usein epäonnistumisia matkan varrella. Kun olet tavannut lapsen, jolla on aivohalvaus, sinun ei pitäisi pelätä häntä: tauti ei oletarttuu ihmisestä toiseen, ei periydy, joten itse asiassa sen ainoa uhri on potilas itse.
Kuinka huomata? Aivohalvauksen tärkeimmät oireet
Rikkomuksen syy on keskushermoston toimintahäiriö, joka johtaa motoristen aivojen keskusten toimintahäiriöihin. Ensimmäistä kertaa oireet voidaan havaita vauvalla kolmen kuukauden iässä. Sellainen lapsi:
- kehittyy viiveellä;
- merkittävästi ikäisensä jäljessä;
- on kouristuksia;
- tekee outoja, epätavallisia liikkeitä vauvoille.
Näin varhaisen iän erottuva piirre on aivojen lisääntyneet kompensaatiokyvyt, joten terapeuttinen kurssi on tehokkaampi, jos on mahdollista tehdä varhainen diagnoosi. Mitä myöhemmin sairaus havaitaan, sitä huonompi on ennuste.
Syyt ja keskustelut
Aivohalvauksen pääoireiden syy on aivokeskusten toimintahäiriö. Tämä voi johtua erilaisista vammoista, jotka ovat muodostuneet useiden tekijöiden vaikutuksesta. Jotkut ilmaantuvat äidin kehon kehityksen aikana, toiset syntymän yhteydessä ja pian sen jälkeen. Pääsääntöisesti aivovamma kehittyy vasta ensimmäisenä elinvuotena, mutta ei myöhemmin. Useimmissa tapauksissa havaitaan seuraavien aivoalueiden toimintahäiriö:
- haukku;
- kuoren alla oleva alue;
- aivorunko;
- kapselit.
Aivohalvauksen uskotaan vaikuttavan selkäytimen toimintaan, mutta vahvistusta ei ole tällä hetkellä. Selkäydinvammat löydettiin vasta vuonna1 % potilaista, joten luotettavia tutkimuksia ei ole mahdollista suorittaa.
Vikoja ja patologioita
Yksi yleisimmistä aivohalvauksen diagnoosin syistä on sikiön kehityksen aikana saadut viat. Nykyajan lääkärit tietävät seuraavat tilanteet, joissa poikkeamien todennäköisyys on suuri:
- myelinaatio normaalia hitaammin;
- hermoston väärä solujakautuminen;
- hermosolujen välisten yhteyksien rikkominen;
- virheet aluksen muodostuksessa;
- epäsuoran bilirubiinin myrkyllinen vaikutus, joka johti kudosvaurioihin (havaittu Rh-tekijöiden ristiriidalla);
- infektio;
- arvet;
- uudet kasvut.
Keskimäärin kahdeksalla lapsella kymmenestä potilaasta aivohalvauksen syy on yksi näistä.
Toksoplasmoosi, influenssa, vihurirokko ovat erityisen vaarallisia infektioita.
On tunnettua, että aivohalvaus voi syntyä naiselle, joka kärsii seuraavista sairauksista:
- diabetes mellitus;
- syfilis;
- sydämen patologia;
- verisuonisairaus.
Sekä tartunnalliset että krooniset patologiset prosessit äidin kehossa ovat mahdollisia syitä lapsen aivohalvaukseen.
Äidin kehossa ja sikiössä voi olla ristiriitaisia antigeenejä, Rh-tekijät: tämä johtaa lapselle vakaviin terveysongelmiin, mukaan lukien aivohalvaus.
On kohonnut riski, jos nainen ottaa raskauden aikana lääkkeitä, jotka voivat vaikuttaa haitallisesti sikiöön. Samanlaisia vaaroja liittyy juomiseen ja tupakointiin. Selvittää mitäon aivohalvauksen syy, lääkärit ovat havainneet, että tällaisia lapsia syntyy useammin naisille, jos synnytys on lykätty ennen täysi-ikäisyyttä tai yli neljäkymmentä. Samanaikaisesti ei voida sanoa, että luetellut syyt aiheuttavat taatusti aivohalvauksen. Ne kaikki lisäävät vain poikkeamien riskiä, ovat tunnistettuja malleja, jotka on otettava huomioon suunniteltaessa lasta ja sikiötä.
Ei mitään hengitettävää
Hypoksia on yleinen lasten aivohalvauksen syy. Patologian hoito, jos se johtuu juuri hapen puutteesta, ei eroa muista syistä. Sellaisenaan toipuminen ei tapahdu ajan myötä, mutta oireiden varhaisessa havaitsemisessa voidaan aloittaa potilaan riittävä kuntoutus.
Hypoksia on mahdollista sekä raskauden että synnytyksen aikana. Jos lapsen paino on normaalia pienempi, on syytä olettaa, että hypoksia liittyi tiettyyn raskauden vaiheeseen. Sydänsairaudet, verisuonet, endokriiniset elimet, virusinfektiot ja munuaishäiriöt voivat provosoida tilan. Joskus hypoksian aiheuttaa toksikoosi vakavassa muodossa tai myöhemmissä vaiheissa. Yksi lasten aivohalvauksen syistä on verenkierron häiriintyminen äidin pienessä lantiossa synnytyksen aikana.
Nämä tekijät vaikuttavat negatiivisesti verenkiertoon istukassa, josta alkion solut saavat ravinteita ja happea, jotka ovat tärkeitä oikean kehityksen kann alta. Jos verenkierto on häiriintynyt, aineenvaihdunta heikkenee, alkio kehittyy hitaasti, on mahdollista alhaisen painon tai kasvun mahdollisuus, heikentynyteri järjestelmien ja elinten, mukaan lukien keskushermoston, toiminta. He puhuvat alipainosta, jos vastasyntynyt painaa 2,5 kg tai vähemmän. Siellä on luokitus:
- lapset, jotka ovat syntyneet ennen 37 raskausviikkoa ja joiden paino on riittävä ikäänsä nähden;
- keskoset, joiden syntymäpaino on alhainen;
- Kehäpainoiset vauvat, jotka ovat syntyneet synnytyksenä tai sitä ennen.
Hypoksiasta kehitysviive puhuu vain suhteessa kahteen viimeiseen ryhmään. Ensimmäistä pidetään normaalina. Keskosilla, ajallaan syntyneillä ja ikääntymisen jälkeen syntyneillä lapsilla, joilla on vajaapainoa, aivohalvauksen riskin arvioidaan olevan melko korkea.
Lapsen terveys riippuu äidistä
Enimmäkseen lasten aivohalvauksen syyt johtuvat äidin kehon kehitysjaksosta. Sikiön poikkeavuudet ovat mahdollisia eri tekijöiden vaikutuksesta, mutta useimmiten syynä on:
- diabeteksen kehittyminen (keskimäärin kolme sadasta raskausdiabeteksen sairastavien äitien lapsesta kärsii siitä);
- sydämen ja verisuonten toiminnan häiriöt (sydänkohtaus, äkilliset paineen muutokset);
- tartunnan aiheuttaja;
- fyysinen vamma;
- akuutti myrkytys;
- stressi.
Yksi riskitekijöistä on monisikiöraskaus. Tällä vastasyntyneiden aivohalvauksen syyllä on seuraava selitys: kun useaa alkiota kuljetetaan kerralla, äidin keho kohtaa kohonneita kuormitusindikaattoreita, mikä tarkoittaa, että todennäköisyys saada lapsia ennenaikaisesti ja alhaisella painolla on huomattavasti suurempi.
Syntymä: ei niin helppoa
YleinenVastasyntyneiden aivohalvauksen syy on synnynnäinen trauma. Huolimatta stereotypioista, joiden mukaan tämä on mahdollista vain synnytyslääkärin virheen sattuessa, käytännössä vammat selittyvät paljon useammin äidin tai lapsen kehon ominaisuuksilla. Esimerkiksi synnyttävällä naisella voi olla hyvin kapea lantio. Toinen syy on myös mahdollinen: lapsi on erittäin suuri. Synnytyksen aikana lapsen keho voi kärsiä, sille aiheutuneesta haitasta tulee erilaisten sairauksien syy. Usein vastasyntyneillä on kliinisiä merkkejä aivohalvauksesta seuraavista syistä:
- alkion väärä asento kohdussa;
- pään sijoitus lantioon väärän akselin suuntaisesti;
- liian nopea tai liian pitkä työ;
- sopimattomien lisävarusteiden käyttö;
- synnyttäjän virheet;
- asfyksia eri syistä.
Tällä hetkellä yksi turvallisimmista synnytysvaihtoehdoista on keisarileikkaus, mutta tämäkään lähestymistapa ei voi taata synnytystraumaa. Erityisesti niskan tai rintakehän nikamien vaurioituminen on mahdollista. Jos keisarileikkaus tehtiin syntymän yhteydessä, vauva on näytettävä pian syntymän jälkeen osteopaatille, jotta voidaan tarkistaa selkärangan kunto.
Aivohalvausta esiintyy keskimäärin kahdella tytöllä tuhannesta, ja pojilla esiintyvyys on hieman korkeampi - kolme tapausta tuhatta vauvaa kohden. On olemassa mielipide, että tämä ero johtuu poikien suuresta ruumiin koosta, mikä tarkoittaa, että loukkaantumisriski on suurempi.
Tällä hetkellä on mahdotonta vakuuttaa aivohalvausta vastaan, koska ei ole sataprosenttista takuuta sen ennakoimisesta, varoittamisesta. SisäänVaikuttavassa prosenttiosuudessa tapauksista hankitun, synnynnäisen aivohalvauksen syyt voidaan todeta jälkikäteen, kun poikkeamat ilmenevät lapsen kehityksessä. Joissain tapauksissa jo raskauden aikana on merkkejä aivohalvauksen todennäköisyydestä, mutta suurimmaksi osaksi niitä ei voida korjata tai ne poistetaan vain erittäin vaikeasti. Ja silti, sinun ei pitäisi olla epätoivoinen: voit elää aivohalvauksen kanssa, voit kehittyä, olla onnellinen. Nyky-yhteiskunnassa tällaisten lasten kuntoutusohjelmaa edistetään aktiivisesti, laitteita parannetaan, mikä tarkoittaa, että taudin negatiivinen vaikutus lievenee.
Ongelman relevanssi
Tilastolliset tutkimukset osoittavat, että alle vuoden iässä aivohalvaus diagnosoidaan keskimäärin jopa 7 lapsella tuhannesta. Maassamme keskimääräiset tilastolliset indikaattorit ovat jopa 6 promillea. Keskosten joukossa ilmaantuvuus on noin kymmenen kertaa suurempi kuin maailmanlaajuisesti keskimäärin. Lääkärit uskovat, että aivohalvaus on ensimmäinen vaiva lasten kroonisista sairauksista. Jossain määrin tauti liittyy ympäristön heikkenemiseen; neonatologia tunnustetaan tekijäksi, sillä jopa 500 g painavat lapset selviävät sairaalaolosuhteissa. Tietenkin tämä on todellinen edistysaskel tieteessä ja tekniikassa, mutta aivohalvauksen esiintymistiheys tällaisten lasten keskuudessa on valitettavasti huomattavasti keskimääräistä korkeampi, joten on tärkeää paitsi oppia hoitamaan niin vähän painavia lapsia, myös kehittää tapoja tarjota heille täysi, terve elämä.
Sairauden piirteet
Korosta viisiaivohalvauksen tyypit. Yleisin on spastinen diplegia. Eri asiantuntijat arvioivat tällaisten tapausten esiintymistiheydeksi 40-80 % diagnoosien kokonaismäärästä. Tämäntyyppinen aivohalvaus todetaan, jos aivokeskusten leesiot aiheuttavat pareesia, joka vaikuttaa ensisijaisesti alaraajoihin.
Yksi aivohalvauksen muodoista on aivojen toisen puoliskon motoristen keskusten vaurioituminen. Tämän avulla voit asettaa hemipareettisen tyypin. Pareesi on ominaista vain toiselle kehon puolikkaalle, vastapäätä sitä aivopuoliskoa, joka on kärsinyt aggressiivisista tekijöistä.
Jopa neljäsosa kaikista tapauksista on hyperkineettistä aivohalvausta, jonka aiheuttaa aivojen alakuoren heikentynyt toiminta. Taudin oireita ovat tahattomat liikkeet, jotka aktivoituvat, jos potilas on väsynyt tai levoton.
Jos häiriöt keskittyvät pikkuaivoon, diagnoosi kuulostaa "atonis-astaattiselta aivohalvaukselta". Sairaus ilmenee staattisina häiriöinä, lihasten atonia, kyvyttömyys koordinoida liikkeitä. Keskimäärin tämäntyyppinen aivohalvaus todetaan yhdellä potilaalla kymmenestä.
Vaikein tapaus on kaksoishemiplegia. Aivohalvaus johtuu aivopuoliskon toiminnan absoluuttisesta rikkomisesta, jonka vuoksi lihakset ovat jäykkiä. Sellaiset lapset eivät voi istua, seistä, pitää päätään.
Joissakin tapauksissa aivohalvaus kehittyy yhdistelmäskenaarion mukaan, kun eri muotoisia oireita ilmaantuu samanaikaisesti. Useimmiten hyperkineettinen tyyppi ja spastinen diplegia yhdistetään.
Kaikki on yksilöllistä
Aivohalvauksen poikkeamien vakavuusaste on erilainen, ja kliiniset oireet eivät riipu vainsairaiden aivoalueiden lokalisointia, mutta myös häiriöiden syvyyttä. On tapauksia, joissa vauvan terveysongelmat ovat näkyvissä jo ensimmäisinä elintunneina, mutta useimmissa tapauksissa diagnoosi on mahdollista tehdä vasta muutaman kuukauden kuluttua syntymästä, jolloin kehitysviive on havaittavissa.
Voit epäillä aivohalvausta, jos lapsi ei pysy motorisessa kehityksessä ikäisensä perässä. Vauva ei voi oppia pitämään päätään melko pitkään (joissakin tapauksissa näin ei tapahdu). Hän ei ole kiinnostunut leluista, hän ei yritä kaatua, liikuttaa tietoisesti raajojaan. Kun yrität antaa hänelle lelun, lapsi ei yritä pitää sitä. Jos asetat lapsen jaloilleen, se ei pysty seisomaan kokonaan jalassa, vaan yrittää nousta varpaille.
Erillisen raajan tai yhden puolen pareesi on mahdollinen, kaikki raajat voivat vaikuttaa kerralla. Puheesta vastaavat elimet eivät ole tarpeeksi hermotettuja, mikä tarkoittaa, että ääntäminen on vaikeaa. Joskus aivohalvaus diagnosoidaan dysfagiana, eli kyvyttömyyteen niellä ruokaa. Tämä on mahdollista, jos pareesi on paikallinen nieluun, kurkunpäähän.
Jos lihasten spastisuus on merkittävää, sairaat raajat voivat olla täysin liikkumattomia. Tällaiset kehon osat ovat kehityksessä jäljessä. Tämä johtaa luuston muutokseen - rintakehä on epämuodostunut, selkäranka on taipunut. Aivohalvauksen yhteydessä nivelten kontraktuurit havaitaan vaurioituneissa raajoissa, mikä tarkoittaa, että liikeyritykseen liittyvät rikkomukset tulevat vieläkin merkittävämmiksi. Suurin osa aivohalvauksesta kärsivistä lapsista kärsii melko voimakkaasta kivustaluuston sairaudet. Oireyhtymä on voimakkaimmin niskassa, hartioissa, jaloissa, selässä.
Oireet
Hyperkineettinen muoto ilmenee äkillisistä liikkeistä, joita potilas ei voi hallita. Jotkut kääntävät päätään, nyökkäävät, irvistävät tai nykivät, ottavat näyttäviä asentoja tai tekevät outoja liikkeitä.
Atonisessa astaattisessa muodossa potilas ei pysty koordinoimaan liikkeitä, on epävakaa yrittäessään kävellä, kaatuu usein, ei pysty ylläpitämään tasapainoa seisoessaan. Tällaiset ihmiset kärsivät todennäköisemmin vapinasta ja lihakset ovat erittäin heikkoja.
CP:hen liittyy usein karsastusta, maha-suolikanavan häiriöitä, hengityselinten toimintahäiriöitä ja virtsankarkailua. Jopa 40 % potilaista kärsii epilepsiasta ja 60 %:lla on heikentynyt näkö. Jotkut eivät kuule kunnolla, toiset eivät kuule ääniä ollenkaan. Jopa puolella potilaista on hormonaalisen epätasapainon, ylipainon, kasvun hidastumisena ilmaistuna umpieritysjärjestelmän häiriöitä. Usein aivohalvauksen yhteydessä paljastuu oligofrenia, hidastunut henkinen kehitys ja heikentynyt oppimiskyky. Monilla potilailla on käyttäytymis- ja havaintohäiriöitä. Jopa 35 %:lla potilaista älykkyystaso on normaali, ja joka kolmas mielenterveyshäiriö arvioidaan lieväksi.
Sairaus on krooninen, muodosta riippumatta. Potilaan ikääntyessä ilmaantuu vähitellen aiemmin piileviä patologisia häiriöitä, mikä koetaan vääräksi edistykseksi. Usein tilan heikkeneminen selittyy toissijaisilla terveysongelmilla, koska aivohalvauksen yhteydessä esiintyy usein:
- vedot;
- somaattiset sairaudet;
- epilepsia.
Verenvuotoa diagnosoidaan usein.
Kuinka havaitaan?
Toistaiseksi ei ole ollut mahdollista kehittää sellaisia testejä ja ohjelmia, jotka mahdollistaisivat aivohalvauksen varman toteamisen. Jotkut taudin tyypilliset ilmenemismuodot herättävät lääkäreiden huomion, jotta sairaus voidaan havaita varhaisessa elämänvaiheessa. Aivohalvaukseen voidaan viitata alhaisella pistemäärällä Apgar-asteikolla, lihasjännityksen ja motorisen toiminnan häiriöillä, jälkeenjääneisyydellä, kontaktin puutteella lähiomaisiin - potilaat eivät reagoi äidilleen. Kaikki nämä ilmenemismuodot ovat syy yksityiskohtaiseen tutkimukseen.
