Yksi vaarallisimmista nykylääketieteen tuntemista onkologisista sairauksista on Hodgkinin lymfooma. Pahanlaatuiset prosessit vaikuttavat imunestejärjestelmään. Sairaus sai nimensä WHO:n aloitteesta vuonna 2001, mutta itse syöpä kuvattiin jo vuonna 1832. Teosten kirjoittajan, englantilaisen lääkärin Hodgkinin kunniaksi tauti nimettiin. Vaihtoehtoiset nimet - granulooma, Hodgkinin tauti.
Perustiedot
Hodgkinin lymfooma on syöpä, jossa imusolmukkeet kasvavat. Näihin paikkoihin kerääntyvät epätyypilliset solut, lymfosyytit. Patologian etenemiseen liittyy jakautumisen epäonnistuminen, vasta-aineita tuottamaan kykenevien beeta-lymfosyyttien kypsyminen. Epätyypilliset kasvaimet voivat päästä verenkiertoon, levitä koko kehoon, ne kerääntyvät kehon eri osiin. Heti kun uusi kehon osa on saanut tartunnan, jakautumisprosessit johtavat uuden kasvaimen ilmaantumiseen.
OminaisuusHodgkinin lymfoomat - lokalisointi järjestelmässä, joka kattaa koko ihmiskehon, koska kehon eri alueilla on solmuja. Lääketieteellisistä tilastoista tiedetään, että kasvaimia havaitaan useimmiten lisääntymis- ja hengityselimissä, luissa.
Tyypit ja luokittelu
Lääkärit jakavat kaikki tapaukset viiteen suureen ryhmään. Yleisin on nodulaarinen skleroosi. Hodgkinin lymfooma tässä muodossa vallitsevassa prosenttiosuudessa tapauksista on hyvin hoidettu. Virta on arvioitu suhteellisen suotuisaksi.
Hieman harvinaisempi muoto on lymfosyytti. Lääkärikäytännöstä tiedetään, että useimmilla potilailla on suuri mahdollisuus toipua.
Jos henkilö kärsii immuunikatooireyhtymästä, on olemassa vaara, että hän kehittää sekasolutyyppistä Hodgkinin tyyppiä. Sitä esiintyy jonkin verran harvemmin kuin edellä kuvatut kaksi tyyppiä, etenee aggressiivisesti. Nykyaikaiset hoitomenetelmät ovat suhteellisen tehottomia, joten sairautta voidaan hoitaa erittäin vaikeasti.
Vanhemmalla iällä on olemassa riski havaita lymfosyyttivaje. Tilastoista tiedetään, että tällainen pahanlaatuinen prosessi havaitaan useammin vasta lähempänä traagista loppua - neljännessä tai jopa viidennessä vaiheessa.
Viides lajike on nodulaarinen Hodgkinin lymfooma, jossa vallitsevat lymfaattiset prosessit. Tätä sairautta sairastavien potilaiden joukossa on huomattavasti enemmän miehiä. Jopa 80% tapauksista voidaan havaita ensimmäisessä vaiheessa, suurin - toisessa. Jos sairaus havaitaan ajoissa, on olemassa tietty mahdollisuus onnistumiseenparannuskeino.
Kuinka huomata?
Hodgkinin lymfooman oireita ovat imusolmukkeiden liiallinen kasvu. Helpoin tapa huomata tämä on nivusista, niskasta ja kainaloista. Aivan alussa patologia on samanlainen kuin tulehduspesäkkeiden ilmaantuminen. Potilas on häiriintynyt:
- lämpö;
- hikoilee huonommin yöllä;
- laihtuminen ilman näkyvää syytä;
- heikkous, väsymys;
- ihoalueiden kutina;
- kipu kylkiluiden alla oikealla tai vasemmalla.
Potilaat tuntevat itsensä ylikuormituiksi, ei ole voimaa edes tavallisiin asioihin, jotka eivät olleet ennen erityisen vaikeita.
Hodgkinin lymfooman oireita ovat valkosolujen lisääntynyt pitoisuus verenkiertoelimessä. Jos ensisijaiset ilmenemismuodot jätettiin huomiotta, luihin liittyy vähitellen voimakas kipuoireyhtymä. Syöpäprosessi tuottaa etäpesäkkeitä, joita löytyy erilaisista kudoksista ja elimistä. Kun imusolmukkeet kasvavat, ne painostavat lähellä olevia orgaanisia rakenteita. Tämä aiheuttaa erityisiä oireita:
- kuiva yskä;
- hengenahdistus;
- selkäkipu;
- pistely sydämen alueella;
- verinen yskä.
Selvittääkseen, millainen sairaus on kyseessä (Hodgkinin lymfooma vai jokin muu), he tekevät useita testejä, laboratorio- ja instrumentaalitutkimuksia. Ota kudosnäytteitä biopsiaa varten. Kuvattu sairaus diagnosoidaan, jos materiaaleista havaitaan erityisiä Reed-Sternberg-soluja.
Sairauden piirteet
Tällä hetkellä lääkärit eivät oletietää, mikä aiheuttaa Hodgkinin lymfooman. Aiheesta on tehty tieteellistä tutkimusta yli vuoden ajan, mutta luotettavaa, vahvistettua tietoa ei ole vielä saatu. Tämä vaikeuttaa merkittävästi riskiryhmän muotoilua, joten taudin ensisijaisten ilmenemismuotojen tulisi olla poikkeuksetta kaikkien tiedossa, jotta voidaan herättää hälytys ajoissa ja tulla lääkäriin tarkastukseen selvittääkseen, mitkä sairauden oireet. mitkä sairaudet vaivaavat.
Hodgkinin lymfooman alkuvaiheessa turvotusta ilmenee imusolmukkeiden alueella. Nämä alueet ovat kivun aiheuttamia. Jos tämä ilmiö huolestuttaa, on aika mennä lääkäriin yksityiskohtaista analyysia varten. Useammin turvotusta muodostuu perineumiin, kainaloihin, niskaan.
Joissakin tapauksissa sairaus ilmenee:
- vatsakipu;
- kasvaimia vatsassa.
Selittää potilaalle, millainen sairaus on kyseessä - Hodgkinin lymfooma, lääkäri kertoo varmasti, että se etenee usein aluksi ilman vakavia oireita. Onkologinen sairaus ja flunssa on helppo sekoittaa keskenään, joilla potilaat tulevat terapeutille, jos ARI:ta ei voida parantaa tavanomaisin keinoin pitkään aikaan. Jos lääkäri lähettää erikoistutkimuksiin, on tärkeää läpäistä ne mahdollisimman nopeasti - mitä nopeammin patologia saadaan selville, sitä paremmat potilaan näkymät ovat.
Diagnoosi
Jos epäillään Hodgkinin lymfoomaa aikuisilla, lapsilla, lääkäri tutkii potilaan, tekee luettelon kaikista terveysongelmista,tutkii taudin historian, lähettää röntgenkuvauksiin. Patologia ei ole perinnöllistä, potila alta on mahdotonta saada lymfoomatartuntaa.
Lopullinen johtopäätös voidaan tehdä vain koepalan tulosten perusteella. Toimenpide suoritetaan paikallispuudutuksessa. Pientä neulaa käytetään kudosnäytteiden poistamiseen potilaan kehosta. Materiaali on otettava turvonneesta imusolmukkeesta. Toimenpiteen ohjaamiseksi sinun on käytettävä CT-skanneria.
Kuten asiantuntijoiden laatimista arvosteluista ilmenee, Hodgkinin lymfooma voidaan todeta vain, jos biopsia suoritetaan kaikkien sääntöjen mukaisesti. Vaihtoehdot ovat:
- poista koko solmu tai sen elementti;
- kudosnäytteiden otto leveällä neulalla;
- hienolla neulalla.
Jos diagnoosi varmistuu, määrätään lisätutkimuksia Hodgkinin lymfooman vaiheen määrittämiseksi. 4 (5 joissakin harvinaisemmissa luokitteluissa) on varmasti huonoin hoitoennuste, mutta vasta taudin alku on todennäköisesti parantunut.
Tilan selventämiseksi määritä:
- CT;
- MRI;
- röntgen;
- luuydinbiopsia;
- ultraääni;
- veritutkimus.
Kehitysvaiheet
Varmasti pahin vaihtoehto on Hodgkinin lymfooman toteaminen vaiheessa 4. Ymmärtääkseen, mitä tämä tarkoittaa, tulee ohjata sitä, mitä merkkejä tapaus liittyy tiettyyn vaiheeseen.
Ensimmäisessä vaiheessa onkologinen sairaus paikantuu lymfaattisten ryhmäänsolmut lähellä. Nämä voivat olla solmuja haarassa toisella puolella tai kaulassa, mutta myös vain toisella puolella.
Jos prosessissa on samanaikaisesti mukana kaksi imusolmukkeiden ryhmää tai sairaus on edennyt pidemmälle, mutta kaikki lokalisaatioalueet ovat joko pallean yläpuolella tai sen alapuolella, tapaus luokitellaan toiseksi vaiheeksi.
Kolmas vaihe sanotaan, jos samaan aikaan epätyypillisiä soluja on imusolmukkeissa pallean yläpuolella ja alapuolella.
Vaikein tapaus ja siksi pahin ennuste on vaiheen 4 Hodgkinin lymfooma. Samanaikaisesti epätyypillisiä soluja ei esiinny ainoastaan imusolmukkeissa, vaan ne leviävät myös sisäelimiin ja tartuttavat luukudosta.
Luokittelu ja ilmenemismuodot
Joillakin potilailla kuume alkaa yöllä, hikoilu lisääntyy ja paino laskee jyrkästi. Tässä tapauksessa he sanovat, että tapaus kuuluu luokkaan "A". Toinen vaihtoehto, luokka "B", diagnosoidaan, jos luetellut oireet puuttuvat.
Tiedetään, että tauti voi kehittyä sekä aikuisella että lapsella. Vaihtoehtoja on kaksi: klassinen skleroosi tai nodulaarinen skleroosi. Hodgkinin lymfooma on molemmissa tapauksissa erittäin vaarallinen sairaus. Se kehittyy todennäköisemmin, jos potilaalla on jo Epstein-Barr-virustartunta.
Lymfooman tiedetään olevan yleisempää yli viisivuotiailla mutta alle 14-vuotiailla pojilla. Jos lapsen veljellä tai siskolla on lymfooma, vauvalle kehittyy se todennäköisemmin. Lasten ja aikuisten taudin ilmenemismuodot eivät eroa toisistaan.
Mitä tehdä?
Hodgkinin lymfooman hoito määräytyy sairauden muodon, tyypin ja toteamisvaiheen mukaan. Paljon riippuu potilaan hyvinvoinnista, muiden patologioiden esiintymisestä. Terapeuttisen kurssin päätavoite on absoluuttinen remissio, eli täydellinen voitto oireista ja merkeistä. Jos tällaisen tilan saavuttaminen on mahdotonta, suoritetaan osittainen remissio, jolloin kasvain on mahdollista saada hallintaan muiden kudosten ja elinten vahingoittumisen estämiseksi.
Hodgkinin lymfooman hoito on monimutkainen tekniikoita:
- lääkkeet;
- sädehoito;
- leikkaus.
Jos sairaus oli mahdollista havaita jo sen kehityksen alussa, sädehoito ja kemoterapia riittävät. Myöhemmissä tapauksissa tarvitaan lisäimmunoterapiaa. Säteilytyksen avulla voidaan tehokkaasti tuhota epätyypilliset muodostelmat vaurioituneissa orgaanisissa kudoksissa. Kaikki alueet, joilla lääkärit epäilevät syöpiä, säteilytetään.
Kemoterapia on sellaisten lääkkeiden käyttöä, jotka voivat estää epätyypillisten solujen elintärkeää toimintaa. Jotkut lääkkeet ovat saatavilla tabletteina, kun taas toiset on tarkoitettu injektioon. Ennusteen parantamiseksi on yhdistettävä useita lääkkeitä. Ammattilainen valitsee tietyn ohjelman arvioiden kotelon ominaisuudet.
Immunoterapia on lääkkeiden käyttöä immuunijärjestelmän vakauttamiseksi.
Joskus käytetään kansan reseptejä. Niitä ei voida kutsua päähoidoksi, mutta onnistuneesti valitut koostumukset mahdollistavat immuunijärjestelmän stimuloinnin,parantaa hieman potilaan tilaa. Ne eivät tietenkään voi korvata pääruokaa.
Hyvin valittu ohjelma auttaa estämään Hodgkinin lymfooman uusiutumisen.
Kansanmenetelmiä syöpää vastaan
Parantajat ja parantajat voivat tarjota useita reseptejä Hodgkinin lymfoomapotilaan tilan helpottamiseksi. Alla oleva kuva näyttää, miltä kasvi näyttää, josta valmistetaan tehokkaimmat valmisteet - tämä on aloe vera, joka on laajalle levinnyt maassamme. Siirappi valmistetaan sen mehusta, sitä käytetään ruokaan. Lääke on vaaraton, vahvistaa immuunijärjestelmää, lisää elimistön vastustuskykyä erilaisia patologisia tekijöitä vastaan, ehkäisee sairauksien uusiutumista heikentyneen luonnollisen puolustuskyvyn taustalla.
Viburnum-keittämisen uskotaan tuovan hyötyä. Ruoanlaittoon ei käytetä vain marjoja, vaan myös puun oksia. Hyödyllinen infuusio kehäkukkakukinnoissa. Kaksi kupillista kiehuvaa vettä otetaan paria lusikallista terälehtiä kohti, vaaditaan vähintään 30 minuuttia ja nautitaan. Voit korvata tavalliset teet kehäkukka-uutteella.
Monet parantajat ovat vakuuttuneita siitä, että syövän hoidossa välttämätön hoitoaine on chaga, koivusieni. Suurin vaikutus on sen käyttö ruoassa taudin alussa. Uskotaan, että tuote voi hidastaa epätyypillisten solujen lisääntymistä, lievittää kipua. Chaga-infuusiota käytetään ennen ateriaa kolme kertaa päivässä. Annostus - ruokalusikallinen.
Sairaus: voitettu?
Tilastoista tiedetään, että monet Hodgkinin lymfoomapotilaat kohtaavat taudin uusiutumista. Kutentilille jääneen potilaan terapeuttisen kurssin loppuun saattaminen. Sinun tulee säännöllisesti käydä klinikalla ammattilaisen tekemässä tarkastuksessa. Jos pahanlaatuiset prosessit alkavat yhtäkkiä taas aktivoitua, lääkäri voi havaita tämän varhaisessa vaiheessa, mikä tarkoittaa asianmukaisten toimenpiteiden toteuttamista. Mitä nopeammin uusiutuminen todettiin, sitä parempi on ennuste.
Tällä hetkellä menestyneiden Hodgkinin lymfoomapotilaiden katsotaan tarvitsevan tarkastukset kahden kuukauden välein. Puolella taajuudella potilaalle annetaan tietokonetomografia. Nämä toimenpiteet pitävät kunnon hallinnassa.
Ruoan ominaisuudet
Paranna mahdollisuuttasi syömällä oikein. Hodgkinin lymfooman yhteydessä maitotuotteet ovat indikoituja ja ennen kaikkea hapanmaito. Täytyy luovuttaa:
- lihavoitu;
- paistettu;
- makeiset;
- suolaiset ruoat.
Täydellinen kielto alkoholille, hiilihapolliselle ja pikaruoalle.
Tukeaksesi kehon puolustusta, sinun on saatava vitamiinien ja kivennäisaineiden virtaa ruuan kanssa. Tätä varten ruokavalion on monipuolistettava runsaasti tuoreita hedelmiä ja vihanneksia.
Potilaalle näytetään muroja ja keittoja, kauraa ja tattaria, punajuuria ja valkosipulia. On suositeltavaa valmistaa ruokia juuston ja porkkanoiden kanssa.
Merkittävä hoito on avain menestykseen
Perinteinen lähestymistapa taudin parantamiseen on kemoterapian ja säteilyn yhdistelmä, vaikka joissakin tapauksissa yksi menetelmä riittää. Jotta kurssi olisi mahdollisimman tehokas, mutta tuo potilaalle mahdollisimman vähän haittaa ohjelman valmistelustaryhmä eri erikoisalojen lääkäreitä. Korkean pätevyyden omaava asiantuntijatiimi voi luoda optimoidun, säästävän ohjelman tapauksen erityispiirteet huomioon ottaen. Samalla otetaan huomioon taudin vaihe ja epätyypillisten solujen lokalisaatioalue, imusolmukkeiden mitat, liitännäissairaudet ja potilaan tila kokonaisuudessaan.
Jos sairaus oli mahdollista tunnistaa heti alussa, on täysin mahdollista, että pelkkä sädehoito riittää jo. Käytännössä lääkärit haluavat lisätä kemoterapiakuurin jopa taudin alkaessa paremman ennusteen varmistamiseksi. Jos Hodgkinin lymfooma havaitaan myöhäisessä vaiheessa, kemoterapia on välttämätöntä. Meidän on valmistauduttava henkisesti: annokset ovat suuria.
Sairauden piirteet
Yllä mainittiin, että tauti kuvattiin ensimmäisen kerran jo vuonna 1832. Aluksi tiedemiehet uskoivat, että kehityksessä oli kaksi huippua; ensimmäinen koskee 15–40-vuotiaiden ikäryhmää, toinen yli 50-vuotiaita. Tällä hetkellä tietoa on selkeytetty tehokkaimmilla lääkkeillä, työkaluilla ja tekniikoilla, joista merkittävin on immunofenotyypitys. Paljastettiin, että taudilla ei ole toista huippua tai se on melko heikko, ja aiemmin Hodgkinin lymfooman syyksi katsotut tapaukset ovat itse asiassa suurisoluisia non-Hodgkinin tauteja.
Aiemmin Hodgkinin lymfooma kuului parantumattomien sairauksien joukkoon. Tällä hetkellä jopa 85 % potilaista joko toipuu kokonaan tai saavuttaa vakaan remission. Onnistunut terapia vaatiikahden perusedellytyksen noudattaminen:
- taudin havaitseminen varhaisessa vaiheessa;
- oikea hoito-ohjelman valinta ja sen tiukka noudattaminen.
Riskiryhmä
Tutkijat uskovat, että pahanlaatuisen prosessin kehittymisen todennäköisyys on suurempi ihmisillä, joiden immuunijärjestelmä on heikentynyt. Tämän voivat laukaista useat tekijät:
- HIV-infektio;
- elinsiirtoleikkaus;
- lääkehoito;
- taudit, jotka heikentävät immuunijärjestelmää.
Suurempi riski sairastua syöpään Epstein-Barr-viruksen aiheuttaman rauhaskuumeen vuoksi.
Sairauden vivahteet
Lääkärit huomauttavat: Hodgkinin lymfooma ei kehity välittömästi. Joillakin oireet selviävät suhteellisen selkeinä kuukaudessa, toisilla tila pahenee vähitellen kuuden kuukauden tai jopa pidemmän ajan kuluessa. Ilmestymiset ovat erilaisia eri ihmisillä. Lapsuudessa lymfooma on usein naamioitu flunssaksi, mutta on myös päinvastainen tilanne, jolloin flunssan ilmenemismuodot erehtyvät epätyypillisiin soluihin ja potilas lähetetään pitkälle tutkimukselle.
Jos kohdunkaulan-supraklavikulaarisen alueen imusolmukkeiden koko kasvaa jatkuvasti, vaikka yleinen terveydentila on normaali, onkologisen prosessin todennäköisyys on arviolta 70 %. Tutkimuksessa solmut osoittavat olevansa liikkuvia, koskettamalla - elastisia, tiheitä. Kipu alueella on mahdollista, mutta tämä tila ei ole välttämätön.
Jos pahanlaatuisia prosesseja ei ollut mahdollista havaita ajoissa, imusolmukkeet vähitellenkasvaa, mikä johtaa suurten muodostelmien muodostumiseen. Tässä vaiheessa lymfooma ilmenee lähes aina melko voimakkaana kipuna. Epämukavuus on erityisen voimakas, jos juot alkoholia.
On tapauksia, joissa Hodgkinin lymfooma havaittiin aivan vahingossa rutiininomaisessa fluorografiassa, koska suurentuneet solmut eivät vastanneet kipua eivätkä aiheuttaneet potilaalle ahdistusta, eivät herättäneet huomiota. Ehkä he ovat jo aiheuttaneet hengenahdistusta ja yskää, mutta potilaat kiinnittävät harvoin huomiota tällaisiin ilmentymiin. Tilanteen edetessä suurentuneet imusolmukkeet painavat yläonttolaskimoa, jolloin kasvot turpoavat ja iho sinertyy.
Kehitys: monia skenaarioita
Hodgkinin lymfooman tyypillisiä oireita (hikoilun aktivointi, laihtuminen, kuume) taudin alkuvaiheessa ilmenee vain 15 %:lla potilaista. V altaosassa tapauksia imusolmukkeiden lisääntyminen ja taudille tyypilliset oireet tulevat myöhemmin patologian edetessä. Lymfoomaan liittyy usein anemiaa, leukopeniaa. Lääkärit huomauttavat, että kuume onkologisissa sairauksissa on erilainen. Useimmiten potilaita häiritsevät lyhytaikaiset kuumuuskohtaukset, joita seuraavat vilunväristykset ja hikoilu. Tällaiset tilanteet voivat toistua joka päivä tai jopa useita kertoja päivässä. Tilan lievittämiseksi monet käyttävät:
- Indometasiini.
- Butadion.
Sairauden kehittyminen joka kolmannella potilaalla johtaa pernan vaurioitumiseen. epätyypilliset solutlevitä muihin järjestelmiin. On tapauksia, joissa pahanlaatuiset prosessit ovat vaikuttaneet risoihin, nielun kudoksiin, mutta tämä tapahtuu suhteellisen pienessä osassa tapauksia.
Jos prosessin aikana epätyypilliset solut osuvat keuhkoihin, muodostuu infiltraatteja, ilmaantuu onteloita, solut imusolmukkeista leviävät vähitellen välikarsinaan ja keuhkopussin alueista tulee nesteen kertymisen paikka.
Lymfooman keuhkopussin vaurio voidaan havaita ottamalla röntgenkuva. Epätyypillisiä soluja löytyy nesteestä analyysin aikana. Välikarsinasta prosessi voi levitä ruokatorveen, sydänkudokseen ja henkitorveen.
Yhdessä tapauksessa viidestä prosessi vaikuttaa luukudokseen. Haavoittuvimmat ovat rintalastan, selkärangan, kylkiluiden ja lonkan luusto. Hieman harvemmin epätyypilliset solut tunkeutuvat putkiluihin. Jos sairaus on vaikuttanut tuki- ja liikuntaelimistöön, potilas on huolissaan kovasta kivusta.
Sairauden eteneminen
Hodgkinin lymfooman yhteydessä rappeutuneet solut voivat levitä luuytimeen. Tällaisia muutoksia ilmaisee veren laatu: leukosyyttien ja verihiutaleiden pitoisuus laskee. Mahdollisesti anemia. Joillakin ihmisillä ei ole luuydinoireita, vaikka epänormaalit solut ovat vaikuttaneet alueelle.
Kun maksa on saanut tartunnan varhaisessa vaiheessa, tämän tosiasian tunnistaminen on lähes mahdotonta elimen lisääntyneiden kompensaatiokykyjen vuoksi. Jos Hodgkinin lymfooma on levinnyt tälle alueelle, maksa kasvaa, seerumin albumiini vähenee ja fosfataasi lisääntyyaktiivinen, mutta kaikki nämä indikaattorit voidaan havaita vain suoritettaessa erityistutkimuksia, joiden tarkoituksena on vahvistaa tai sulkea pois maksavaurion tosiasia.
Toissijainen vaurio lymfoomassa on mahdollinen maha-suolikanavassa. Epätyypillisiä soluja löytyy submukosaalisesta kerroksesta. Prosessiin ei liity haavaumien muodostumista.
Keskushermostotulehdus on mahdollista. Tutkimukset osoittavat, että epänormaalit solut voivat kerääntyä selkäytimen aivokalvoihin. Tämä aiheuttaa neurologisia häiriöitä, aiheuttaa absoluuttisen halvaantumisen.
Lähes joka kolmannelle Hodgkinin lymfoomapotilaalle kehittyy kutinaa tietyillä ihoalueilla, pieniä ihottumia. Joissakin tapauksissa ilmentymä erehtyy dermatiittiin. Ihoreaktiot ovat mahdollisia laajentuneiden imusolmukkeiden läheisyydessä, mutta reaktiot voivat ilmaantua arvaamattomasti muualle kehoon. Kutina on melko tuskallista, mikä johtaa ruokahaluttomuuteen, unihäiriöihin ja mielenterveysongelmiin.
Hodgkinin lymfooman verikokeet eivät osoita mitään erityisiä muutoksia. Useimmissa leukosyyttien pitoisuus on lähellä normaalia, vasta myöhemmissä vaiheissa näiden solujen määrä vähenee.
