International Normaized Ratio (INR) on suosituin testi K-vitamiiniantagonisteja käyttäville potilaille. Sitä käytetään verenvuodon tai hyytymistilanteen riskin määrittämiseen. Tällä hetkellä kansainvälisen normalisoidun suhteen määrittämiseen käytetään erikoislaitteita ympäri maailmaa.
Protrombiiniaika
Oraalinen antikoagulantti varfariini (kutsutaan myös Coumadiniksi) on K-vitamiinin salpaaja, jota käytetään laaj alti laskimotukosten ehkäisyyn. Se estää hyytymistekijöiden II, IX, VII ja X translaation jälkeistä karboksylaatiota, mikä vähentää niiden kykyä olla vuorovaikutuksessa fosfolipidikalvojen kanssa. Varfariinilla saavutettua antikoagulaatiotasoa seurataan yleisellä hyytymistestillä, joka tunnetaan nimellä protrombiiniaika (PTT). Se suoritetaan sitraattiplasmalla. PTV käynnistyylisäämällä kudostekijää yhdessä fosfolipidien ja kalsiumkloridin kanssa. Tätä yhdistelmää kutsutaan tromboplastiiniksi.
Konsepti ja merkitys
Kansainvälinen normalisoitu suhde otettiin käyttöön PTV:n standardoimiseksi. Alkuperäisessä ilmenemismuodossaan protrombiiniaika oli erittäin vaihteleva, koska erilaiset tromboplastiinit olivat standardoimattomia ja niitä saatiin monista eri lähteistä. INR:ssä ei ole mittayksikköä (tämä on suhde), ja se määritetään yhden desimaalin tarkkuudella. Ensimmäinen vaihe sen laskennassa on PTT:n "normalisointi" vertaamalla sitä terveen aikuisväestön protrombiiniajan geometriseen keskiarvoon. Toisessa vaiheessa tätä suhdetta nostetaan IHR:n eli kansainvälisen herkkyysindeksin osoittamaan asteeseen. Se on tromboplastiinireagenssin toiminto. Normaalien terveiden yksilöiden ja varfariinilla stabiloitujen potilaiden MIC-arvojen saamiseksi käytetään kahta tietosarjaa.
Kansainvälisen herkkyysindeksin määritelmä ei sisällä potilaita, joiden protrombiiniaika on pidentynyt esimerkiksi vaikean maksasairauden vuoksi. Normaalien ja varfariinipotilaiden välinen suhde ei anna mitään ennusteita toimivan tromboplastiinireagenssin ja INR-standardin välisestä suhteesta maksasairaudessa. Sen kohonnut arvo jälkimmäisessä tapauksessa ei suojaa potilaita syvältä laskimotromboosilta.
Formula
Suun kautta ottavat potilaatantikoagulanttien pitäisi hallita INR:ää. Maailman terveysjärjestö käyttää seuraavaa kansainvälistä normalisoitua suhdekaavaa:
INR=potilaan PTT (protromboottinen aika) ÷ PTT-kontrolli.
PTV mitataan plasmassa. Se määrittää sekuntien määrän, joka kuluu hyytymän muodostumiseen riittävän kalsiumin ja kudosten tromboplastiinin läsnä ollessa, aktivoiden koagulaation ulkoisen reitin kautta. Kansainvälisen normalisoidun suhteen normi vaihtelee välillä 2-3. Se voi riippua potilaan ominaisuuksista, samanaikaisista sairauksista, ravinnosta ja muista lääkkeistä. Havaintoja tehdään 3-4 viikon välein tromboosikeskuksissa, terveyskeskuksissa tai kotona.
Mahdolliset näytteet
Rutiinihyytymistesti voidaan tehdä lääketieteellisessä laboratoriossa. Tämä edellyttää pitkiä määräaikoja, mukaan lukien verinäytteiden kerääminen, kuljetus ja käsittely. Siksi kehitettiin kansainvälinen normalisoitu suhdetesti, joka tunnetaan myös nimellä "sängyn vieressä" tai "lähellä patologia" -testi. Se voidaan suorittaa potilaille, joiden etuna on lyhyempi läpimenoaika ja parempi kliininen tulos. Kansainvälisen normalisoidun suhteen pikamäärityslaitteita käytetään lääkäreiden toimistoissa, pitkäaikaishoidossa, apteekeissa ja potilaan omavalvonnassa. Näiden laitteiden mahdollisia etuja ovat käyttömukavuus, parempi käsittely, tiheä mittaus ja pienempi verenvuotoriski. Heillä on kuitenkin taipumus yliarvioida alhaiset arvot ja aliarvioidakorkeat INR-arvot.
Testitilaus
Standard Clinical and Laboratory Institutes (2017) suosittelee, että näytteet kansainvälistä normalisoitua suhdetta varten otetaan laskimoverestä. Se tulee saada putkessa, jossa on vaaleansininen kansi ja joka sisältää antikoagulanttia. Pohjimmiltaan se on 3,2% natriumsitraattikonsentraatti. Putki on täytettävä 90 % tilavuudestaan. Sitten se käännetään useita kertoja, jotta veri sekoittuu kunnolla antikoagulantin kanssa. Näytteenoton ja testauksen välinen kokonaisaika ei saa ylittää 24 tuntia.
Express-menetelmä. Ominaisuudet
Laboratoriotutkimuksen lisäksi on sallittua käyttää kansainvälisen normalisoidun suhteen nimenomaista määritelmää. Tätä varten sormen kapillaariveri levitetään testiliuskaan tai patruunaan. Arvoa pidetään hyväksyttävänä, jos se ei ylitä plus tai miinus 0,5 yksikköä laboratoriotulokseen verrattuna.
Mikä testi on
Potilas saattaa tarvita tämän testin, jos hän käyttää lääkkeitä, jotka muuttavat verihyytymistä. Hyytymistä estävät lääkkeet ovat hyödyllisiä, jos potilaalla on aivohalvausriski. Hoitava lääkäri käyttää INR:ää selvittääkseen, onko hyytymistä estäviä lääkkeitä kohdistettu vai onko annosta muutettava. Se auttaa myös diagnosoimaan ja hallitsemaan maksasairautta ja verenvuotoa.
Aiheeseen liittyvät testit
Jos hoitava lääkäri on huolissaan maksan toiminnasta tai verenvuodon vaarastapotilas, hän voi tilata lisätutkimuksia:
- Verihiutalemäärä.
- Protrombiiniaika.
- Osittain aktivoituneen tromboplastiiniajan tutkimus.
- Fibriini D-dimeeri.
- Fibrinogeenitaso.
- Trombiiniaika.
Tarvittaessa
Indikaatiot INR-arvon saamiseksi ovat:
- Verenvuotodiateesi potilailla, joilla on puutos hyytymistekijöitä ulkoisessa polussa.
- Diseminoitu intravaskulaarinen koagulaatio.
- Perusnäytteenotto ennen antikoagulaation aloittamista.
- Varfariinin vaikutuksen alaisen potilaan tehokkuuden ja turvallisuuden seuranta. Sydänhyytymien, eteisvärinän ja laskimotromboembolian riskin poistamiseksi.
- Synteettisen maksan toiminnan testaus ja mallin laskeminen sen sairauden loppuvaiheen arvioimiseksi.
Mahdollinen diagnoosi
Kansainvälistä normalisoitua suhdetta käytetään yleisesti protrombiiniajan korvikkeena. Se kasvaa seuraavissa tapauksissa:
- Antikoagulanttien käyttö. "Varfariini" estää K-vitamiinista riippuvien tekijöiden gammakarboksylaatiota. Täysi antikoagulanttivaikutus ilmaistaan viikon kuluessa "Varfariinin" ottamisen jälkeen. Muiden antikoagulanttien (hepariini, rivaroksabaani, apiksabaani,edoksabaani, dabigatraani, argatrobaani) voivat johtaa PTV:n pitkittymiseen.
- Maksan toimintahäiriö. Maksa syntetisoi sekä K-vitamiinista riippuvia että K-vitamiinista riippumattomia hyytymistekijöitä. "Varfariini" metaboloituu siinä. Maksasairaus liittyy PTT-ajan pitenemiseen. Sen lisääntyneen arvon ansiosta potilaat eivät ole "autoantikoagulantteja", koska ne heijastavat homeostaattisia poikkeavuuksia hyytymistekijöissä ja lisäävät tromboottiriskiä.
- K-vitamiinin puutos. Aliravitsemus, pitkäaikainen monivaikutteisten antibioottien käyttö ja rasvan imeytymishäiriö voivat pidentää PTT:tä.
- Suonensisäinen disseminoitunut koagulaatio pidentää protromboottista aikaa.
- Hyyytystekijöiden puutos ulkopuolisessa kanavassa, hankitut fibrinogeenin estäjät tai yhdistetty puute voi johtaa PTP-ajan pitenemiseen.
- Antifosfolipidivasta-aineet. Lupus-antikoagulantit voivat pidentää protromboosiaikaa.
Normaalit ja kriittiset tulokset
Normaalilla potilailla, jotka eivät käytä antikoagulaatiota, kansainvälinen normalisoitu suhde on yleensä 1,0. Antikoagulaatiohoitoa saavilla potilailla INR vaihtelee välillä 2–3. Yli 4,9:n tasoja pidetään kriittisinä ja lisäävät verenvuotoriskiä. Terapeuttinen INR-alue vaihtelee potilailla, joilla on proteettinen läppä:
- Mekaanisella kaksikulmaisella aorttaläppä ilman muita tromboembolian riskitekijöitä Kansainvälinen normalisoitu suhdeon 2-3 ensimmäisen kolmanneksen aikana venttiilileikkauksen jälkeen. Kolmessa kuukaudessa - 1,5 - 2.
- Uuden sukupolven läppäventtiilillä INR on 2,5.
- Mekaanisella proteesilla aorttaläppä ja tromboembolisten tapahtumien lisäriskitekijällä (eteisvärinä, aikaisempi tromboembolia, vasemman kammion systolinen toimintahäiriö, hyperkoaguloituva tila) tai vanhemman sukupolven mekaanisella proteesilla aorttaläppä kansainvälinen normalisoitu suhde on 3.
- Mekaanisella mitraali- tai kolmikulmaisproteesilla tavoite-INR on 3.
Häiritsevät tekijät
Useat tekijät, jotka voivat vaikuttaa kansainvälisen normalisoidun suhteen arvoon, on lueteltu alla:
- Antikoagulanttien käyttöä koskevat säännöt. Annoksen säätäminen ja säätäminen sekä ruoan ja lääkkeiden yhteisvaikutukset tekevät hoidon vaikeaksi kliinisessä käytännössä.
- Huumeiden yhteisvaikutukset. Lääkkeet, jotka lisäävät INR:ää: antibiootit, sienilääkkeet, kemoterapialääkkeet, kolmannen sukupolven masennuslääkkeet, amiodaroni, alopurinoli. Useat lääkkeet voivat alentaa INR-arvoa. Esimerkiksi dikloksasilliini, nafsilliini, atsatiopriini, epilepsialääkkeet, K-vitamiini, mäkikuismauute.
- Krooninen maksasairaus voi häiritä varfariinin annostusta, INR-arvoa ja hyytymisen homeostaasia.
- Akuutit infektiot ja maha-suolikanavasairaudet voivat vaikuttaa INR-hallintaan.
Mahdolliset riskit
Tavoitealueen alapuolella INR-tasot liittyvät lisääntyneeseen tromboosiriskiin. Tutkimukset ovat osoittaneet, että yli kolminkertainen toistuvan laskimotromboembolian riski liittyy kansainvälisen normalisoidun suhteen subterapeuttiseen tasoon.
INR korkeampi kuin terapeuttinen alue liittyy lisääntyneeseen verenvuotoriskiin, joista hälyttävin tila on kallonsisäinen verenvuoto. Se voi myös olla hematuria tai maha-suolikanavan verenvuoto.
Potilasturvallisuus ja koulutus
Antikoagulantteihin liittyvien haittatapahtumien vähentämiseksi on ehdotettu intensiivistä potilaiden koulutusta esitteiden jakamisen kautta. Kliinisissä ohjeissa suositellaan potilaiden testaamista kansainvälisen normalisoidun suhteen perusteiden tuntemiseksi. Kannettavat laitteet sen mittaamiseen ovat tulossa useimpien potilaiden saataville.
Kliininen merkitys
INR:n oikea-aikainen seuranta ja sen hallintaan liittyvä potilaskeskeinen koulutus katsotaan välttämättömäksi potilaiden hoidossa. Kansainvälinen normalisoitu suhde terapeuttisessa nimikkeistössä lupaa optimaaliset potilastulokset kliinisen käytännön ohjeiden avulla.
