Tapaushistorian terapian rakenne on eri maiden asiantuntijoiden monivuotisten ponnistelujen hedelmä. Tämä lääketieteellinen asiakirja sisältää monia osia. Lisäksi terapiaa varten on tällä hetkellä yleinen lääketieteellinen historia. Keuhkoputkentulehdus, sepelv altimotauti, gastriitti - potilaille, joilla on kaikki nämä sairaudet, saman muodon historia aloitetaan tänään. Tämä helpottaa huomattavasti lääkäreiden työtä ja vähentää kulutustarvikkeiden hankintakustannuksia.
"Etupuoli"
Tässä näytetään potilaan tiedot, kuten sukunimi, etunimi ja sukunimi. Lisäksi tähän syötetään myös tiedot, mille osastolle hänet on sijoitettu, sekä päivämäärä, jolloin henkilö saapui sairaalaan ja kotiutui sieltä.
Lisäksi monissa sairaaloissa etupuolella ne osoittavat, kuinka potilas on otettu vastaanottoon (oman hakemuksena tai ambulanssilla toimitettuna) ja onko lähettävän organisaation (klinikat, ambulanssiryhmät) diagnoosi sama kuin viimeinen.
Passin osa
Kunkin tapausraportin rakenne terapiakohtaisesti sisältää tämän osion. Tarkemmat tiedot potilaasta tallennetaan tänne. Hänen passitietonsa syötetään tähän, mukaan lukien hänen "koko nimi", henkilönumero, rekisteröintiosoite ja todellinen asuinpaikka, yhden hänen lähisukulaisensa puhelinnumero. Lisäksi tässä ilmoitetaan myös lähettävän organisaation nimi.
Potilaiden valitukset
Tässä ovat ne subjektiiviset oireet, jotka henkilö itse ilmaisee tullessaan sairaalaan. Usein tämä kohta on epätietoinen. Kuitenkin myös tapahtuu, että se osoittautuu hyödyllisemmäksi kuin muut. Joten on tapana kiinnittää häneen erityistä huomiota.
Nykyisen sairauden historia
Tähän sinun on syötettävä tiedot siitä, kuinka henkilö sairastui, mikä vaikutti tähän. Monissa tapauksissa on mahdollista tehdä oikea diagnoosi jo tämän yhden pisteen perusteella yhdessä edellisen kanssa. Samalla sinun ei pitäisi rajoittua vain näihin kahteen osioon.
Elämäntarina
Tässä on tarpeen kuvata lyhyesti olosuhteet, joissa ihmisen kehitys tapahtui. Tiedot potilaan nykyisistä elinoloista voivat myös olla erittäin hyödyllisiä.
Yleinen tarkastus
Tämä kohde on yksi tärkeimmistä ja laajimmista. Tämä kuvaa, kuinka potilas tutkittiin. Lisäksi on tarpeen suorittaa tutkimus kaikista ihmiselinten järjestelmistä (jos mahdollista). Valitettavasti,monet asiantuntijat (usein jopa kokeneet) eivät kiinnitä riittävästi huomiota yleistutkimukseen, vaan keskittyvät vain ongelmaan, josta potilas itse valittaa. Tämä lähestymistapa ei ole aina oikea, koska usein ihmisellä on muita sairauksia, jotka eivät ole vielä vakavia, mutta hoidon puuttuessa ne voivat edetä.
Lab-tiedot
Oikean diagnoosin tekemiseksi tämä kohta hoitohistoriassa on erityisen tärkeä. Tosiasia on, että monien sairauksien olemassaolo voidaan todeta vain laboratoriotietojen perusteella.
Diagnoosin perustelut
Se todetaan valitusten, anamneesien, laboratoriotietojen ja yleisen tutkimuksen perusteella. Eli vasta sen jälkeen, kun potilas on tutkittu perusteellisesti.
Hoito
Tässä ne toiminnot, joilla lääkärin mielestä päästään eroon olemassa olevasta taudista.
Päiväkirjat
Tässä kappaleessa esitetään lyhyesti potilaan määräaikaistutkimusten tiedot, joista käy ilmi hänen tilansa ja hoidon aikana havaittu dynamiikka.
Vapautusyhteenveto
Kaikki valmis sairaushistoria terapiaa varten sisältää tällaisen osion. Kotiutusyhteenveto on kirjoitettu niin, että muut sairaanhoitolaitokset tietävät potilaan vieraillessaan, että henkilö on kärsinyt tietystä sairaudesta. Tämä osio on yhteenveto koko sairaushistoriasta terapian mukaan. Potilasta tulee myös olla yksityiskohtaisia tietoja: koko nimi,kuinka vanha hän on, miten ja millä valituksilla hän joutui sairaalaan, mitkä ovat hänen anamneesinsa piirteet. Lisäksi epikriisi tallentaa tiedot peruslaboratoriotutkimusten tuloksista ja käynnissä olevasta hoidosta, tekee lopullisen diagnoosin ja kertoo milloin ja missä tilassa potilas kotiutui.
