Terveysministeriö antaa tietyin väliajoin määräyksiä, jotka sisältävät lääketieteellisiä asiakirjoja. Niitä käytetään kaikissa CHI-järjestelmässä toimivissa terveydenhuollon laitoksissa. Esimerkiksi avohoitoseteli (lomake 025/y-11) hyväksyttiin ministeriön määräyksellä vuonna 2003. Tulevaisuudessa kuitenkin myös kupongin muoto muuttui, koska muita säädöksiä on julkaistu eri vuosina.
Yleistä tietoa
Nykyinen määräys nro 834n, joka tuli voimaan 9. maaliskuuta 2015, sisältää yhtenäiset lomakkeet, jotka lääketieteellisten organisaatioiden on täytettävä, mukaan lukien uusi avohoitokuponki, joka korvasi lomakkeen 025-12 / v. Avohoidon kortti . Lisäksi tässä asiakirjassa määritellään niiden täyttömenettely. Terveydenhuoltolaitosten ylläpitämät asiakirjat katsotaan niiden vastuulle Venäjän federaation kansalaisten terveyden suojelun perusteista annetun liittov altion lain mukaisesti. Lääketieteellinendokumentaatio toimii pääasiallisena ensimmäisenä tiedon lähteenä potilaiden hoidosta, nimittäin tiedot:
- hoito;
- kyselyt;
- kuntoutustoiminta;
- uudelleentarkastus;
- erilaisten todistusten myöntäminen;
- ja enemmän.
Yksityisten lääketieteellisten organisaatioiden on täytettävä lomakkeet, mukaan lukien yllä olevalla määräyksellä hyväksytty yhtenäinen avohoitoseteli, vain, jos ne työskentelevät MHI-järjestelmässä, joka on osa v altion sosiaalivakuutusta.
Lääketieteellinen tilastolaitos
Tällä poliklinikan terveydenhuollon osastolla käsitellään ja kerätään kirjanpidon perusasiakirjoja, joiden perusteella se tekee tarvittavat raportit. Yksi tärkeimmistä on avohoitokortti. Sen käsittely, lajittelu ja tarkastus tapahtuu päivittäin tietokoneohjelmilla tai manuaalisesti. Poliklinikkalinkin työn tuloksista laaditaan kuukausittain, neljännesvuosittain ja vuoden lopussa raportteja. Ne heijastavat tietoa, jonka lähde on lomake 025-2 / v "Avohoidon tilastokuponki". Sen on tarkoitus korjata lopulliset diagnoosit.
Tälle lomakkeelle syötetään seuraavat tiedot henkilöstä:
- Koko nimi;
- osoite;
- sukupuoli;
- missä potilasta tarkkaillaan (myymälä, lastenlääkäri tai hoito);
- missä hän työskentelee;
- missä hän asuu;
- ikä;
- sopii päivitettynädiagnoosi sekä merkintä, jos se todettiin ensimmäistä kertaa elämässä;
- osoittaa millä hoidolla (profylaktinen tutkimus, hoidon määrääminen jne.) sairaus todettiin;
- vamman tai myrkytyksen sattuessa on selitettävä, liittyvätkö ne työelämään vai ovatko ne saatu muu alta (kotitalous, urheilu, koulu, tieliikenne, muut);
- täytä päivämäärä;
- tiedot antaneen henkilön allekirjoitus.
Lomake 025-1/u "Avohoitokuponki"
Tämä lomake on tietue, sen myöntävät avohoidon vastaanotot suorittavat terveydenhuollon laitokset. Täytä se tietotekniikan avulla tai manuaalisesti, lääkintätyöntekijät jokaiselle klinikalle hakeutuneelle henkilölle. Itse kupongin täyttömenettely ja muoto on hyväksytty Venäjän terveysministeriön määräyksellä. Tietojen syöttämiseksi kuponkiin otetaan potilaskertomus, lapsen kehityshistoria, synnyttäneen naisen tai raskaana olevan naisen kortista sekä muista lääketieteellisistä asiakirjoista. Tiedot syötetään kuponkiin tai valitaan yksi tai useampi vaihtoehto tällä lomakkeella jo saatavilla olevista. Lyhenteet eivät ole sallittuja asiakirjaa laadittaessa, vaan kaikki sanat on kirjoitettava kokonaan. Lääkkeiden nimet voidaan kirjoittaa latinaksi.
Lisäksi huomioidaan seuraavat tiedot:
- passitiedot;
- jokaisella käynnillä kupongin avauspäivämäärä;
- saatavilla olevista eduista, mukaan lukien vammaisuustiedot;
- vakuutusnumero;
- henkilön työllisyys;
- tavoite, terveyskeskuksen käynnin päivämäärä;
- diagnoosikoodi ICD-10:n mukaan, itse diagnoosi määrätään;
- potilaan vastaanottaneen ja avohoitoapua antaneen lääkärin tiedot.
Lääkäri vastaa kupongin luotettavuudesta ja oikeellisuudesta. Kupongin täytön oikeellisuuden tarkastaa tilastoihin osallistuva lääkintätyöntekijä. Jos virheitä löytyy, lomake annetaan lääkärille tarkistettavaksi. Kuponki säilytetään terveyskeskuksessa vuoden.
Avohoitokuponkimalli
Lomaketta 025-1/y täytettäessä syötetään seuraavat tiedot piste kohd alta:
- Päivä, kuukausi, vuosi hoitolaitoksessa. Nämä tiedot syötetään aina, kun potilas vierailee klinikalla.
- Jos henkilö on oikeutettu sosiaalipakettiin (v altion toimeentulotuki sosiaalipalvelukokonaisuuden muodossa), heijastuu etukoodi digitaalisella tunnuksella.
- Etujen päättymispäivä.
- Sarja, vakuutusnumero ja sen klinikan nimi, jossa potilas on vakuutettu.
- SNILS.
- Passin tiedot.
- Työpaikka, palvelu tai muu.
- Jos potilas on lapsi, huomioi opiskelija tai esikoululainen ja myös se, käykö hän päiväkodissa.
- Vammaisuusryhmä asetettuna.
- Millaista apua (erikoislääkäri, sairaanhoito jne.), kuka sen on tarjonnut (yleislääkäri, piirilääkäri, ensihoitaja jamuut).
- Onko käynnin aikana ollut lääketieteellistä hätätilannetta.
- Millä lääkäreillä, mukaan lukien erikoislääkärit, henkilö on käynyt.
- Mistä syystä potilas meni terveydenhuoltoon.
- Diagnoosi (alustava, pää, lopullinen).
- Reseptilääkkeet v altion toimeentulotukea, eli sosiaalipakettia, saaville kansalaisille.
- Sairauslomatodistus, josta ilmenee työkyvyttömyysaika.
- Lääkärin koko nimi, koodi ja erikoisala.
Tietojen syöttäminen ensisijaisiin potilastietoihin
Potilaita vastaanottavat poliklinikat sekä ottaen huomioon palvelujakson aikana tapahtuneet valmistuneet tapaukset täyttävät avohoitolipun. Valmistuneet tapaukset tarkoittavat tiettyä määrää hoito-, diagnostiikka- ja kuntoutustoimenpiteitä, joiden seurauksena:
- potilas voidaan lähettää erikois- tai yleissairaanhoitoon;
- remissio tai toipuminen;
- henkilön kuolema.
Maaliskuuhun 2015 asti avohoitoseteli (025-12/v) käytettiin jokaisella potilaan luona käynnillä kaikissa terveydenhuollon laitoksissa. Tällä hetkellä on hyväksytty uusi lomake, jossa on tiedot potilaasta, lääkintä- ja ensihoitohenkilöstön palveluista, sairauksista tai vammoista, edullisesta lääkkeen reseptistä, ambulanssirekisteröinnistä tai tilapäisestä työkyvyttömyydestä. Lisäksi tehdään muistiinpano, mihin sairauteen on rekisteröityhenkilö: akuutti, krooninen tai havaittu ensimmäistä kertaa. Kaikki diagnoosit kirjataan tiukasti kansainvälisen tautiluokituksen kymmenennen tarkistuksen mukaisesti.
Asiakuksella nro 834n hyväksytyn avohoitokuponkilomakkeen käsittely mahdollistaa rekisterin muodostamisen ja kirjaamisen sekä lapsi- että aikuisväestöstä, jota palvellaan poliklinikalla. Ensisijaisten tilastollisten lääketieteellisten asiakirjojen automaattisen käsittelyn ansiosta edelliseltä työvuodelta syntyy raportti, joka sisältää tiedot poliklinikkalaitoksen palvelualueella olevista potilaista rekisteröidyistä sairauksista. Lisäksi lasketaan väestön ilmaantuvuusluvut.
Lopullisten diagnoosien käsite
Korjatun diagnoosin alkukäynnin os alta lääkäri kirjaa yksilön sairauskertomukseen sekä lopullisen diagnoosin muistiin. Ensimmäistä kertaa rekisteröidyillä kroonisilla sairauksilla tai niitä, joita esiintyy yksilössä useita kertoja vuodessa, esimerkiksi SARS, on erityinen nimitys. Jos lääkäri ensimmäisellä käynnillä ei pysty määrittämään diagnoosia, loppudiagnoosin muistiinpanoon merkitään vain käynnin päivämäärä. Lisäksi sitä vastapäätä, lisätutkimusten jälkeen, syötetään tarkennettu diagnoosi. Jos havaitaan useita sairauksia, ne kirjataan myös tälle lomakkeelle. Lopullisen diagnoosin muistiinpanolomakkeen tiedot kirjataan avohoidon tilastokuponkiin lopullisten diagnoosien rekisteröintiä varten. ATJokaisen kuukauden lopussa täytetyt kupongit siirretään tilastotieteilijöille hoidettujen potilaiden raporttien ja rekisterien muodostamista varten. Oikein täytetystä kupongista poimitaan seuraavat tiedot jokaisesta avohoitotyyppisessä laitoksessa suoritetusta palvelusta:
- Tarkoitus, johon henkilö haki: neuvoa-antava, enn altaehkäisevä tutkimus, ambulanssitarkkailu, hoito ja diagnostiikka, lääketieteellinen ja sosiaalinen ja paljon muuta.
- Jaksoisuus - ensisijainen, toistuva.
- Kuinka paljon hoitoa annettiin suoraan terveyskeskuksessa ja kotona.
Tapaus on valmis, kun valituksen tavoite on saavutettu. Avopotilaan tilastolipun tiedot syöttää suoraan hoitava lääkäri. Sitä säilytetään hänen toimistossaan siihen hetkeen asti, kun tietty palvelu on suoritettu. Tällainen määräys kurittaa lääkäriä ja motivoi häntä antamaan aktiivista apua potilaalle. Osastonpäälliköt, analysoivat ja tarkistavat kupongin täyttöä, valvovat potilashoidon laatua. Erityisen kiinnostavia ovat sairauteen liittyvät tapaukset, joissa on enemmän kuin viisi käyntiä, tai tapaukset, jotka kestävät yli kuukauden, ja ne, joita ei ole saatu päätökseen.
Tarvitaan ylläpitää tilastolomakkeita
Terveydensuojeluun liittyvän toiminnan suunnittelussa ja sairaanhoidon järjestämisessä terveydenhuollon laitoksessa potilaspopulaatioiden ja yleisen sairastuvuuden tutkiminen ja analysointi on erittäin tärkeää. Siksi kirjanpitolomakkeissa se on välttämätöntätiedot syötetään kaikista patologisista prosesseista, jotka tunnistetaan henkilön käydessä poliklinikalla, niiden tarkoituksesta riippumatta: erilaiset tutkimukset, lääketieteellisiin tarkoituksiin jne. Poliklinikka-linkissä on otettu käyttöön yhtenäinen menettely potilaiden valitusten rekisteröinnille.. Sen olemus on seuraava.
Varmistettu diagnoosi kirjataan:
- poliklinikkakortti;
- lopullisten diagnoosien luettelo;
- avohoitosetelilomake, eli tilastotosite.
Päivitetyistä diagnoosilistoista saatavilla olevat tietueet tarjoavat lääkärille mahdollisuuden tutustua aiemmin siirtyneisiin sairauksiin, suunnitella enn altaehkäiseviä toimenpiteitä, mukaan lukien kliinisen tutkimuksen. Tilastokuponki on ensisijainen kirjanpitoasiakirja. Sen avulla tutkitaan poliklinikan palvelualueella olevien henkilöiden yleistä sairastuvuutta (tasoa, luonnetta). Avohoitokuponkien tai tilastokuponkien täyttämisen perussäännöt ovat seuraavat:
- Diagnoosi, joka tehtiin ensimmäisellä käynnillä ja epäilemättä, kirjataan lippuun.
- Oletettu diagnoosi ei vaadi kuponkiin rekisteröintiä.
- Jos diagnoosi on muuttunut, tiedot on korjattava tilastokortissa.
- Jos henkilöllä on useita diagnooseja, ne kirjataan myös kuponkiin. Lisäksi jokaisella patologialla on oma lippunsa.
- Sairaudet, jotka ovat muiden komplikaatioita, eivät ole rekisteröintivelvollisia. Vain taustalla oleva sairaus merkitään. Esimerkiksi keuhkokuume syntyi flunssan taustalla. Vain flunssa sisältyy lippuun.
- vieressäEnsimmäistä kertaa diagnosoituna lääkäri laittaa seuraavan merkinnän: (+)-merkin, ja jos patologia on jo tunnistettu aikaisemmin, niin kuponkiin laitetaan (-)-merkki.
- Krooniset sairaudet kirjataan tilastokorttiin kerran.
- Akuutti - jokaisessa havaitsemisessa.
- Jos diagnoosi on selvitetty toisessa lääketieteellisessä organisaatiossa, se rekisteröidään laitoksessa, jossa henkilöä tarkkaillaan jatkuvasti.
Vastaanottovirkailija syöttää potilaan passin tiedot kuponkiin, jonka jälkeen ne siirretään lääkärille. On tärkeää muistaa, että sairaalat eivät osallistu tilastokuponkien täyttämiseen. Tämä vastuu on osoitettu poliklinikkalinkille, jossa voimassa oleva lomake 025-1 / y "Avopolipotilaan kuponki" on tällä hetkellä voimassa.
Yleinen esiintyvyys
Tämän konseptin takana piilee kaikkien ensimmäistä kertaa rekisteröityjen sairauksien esiintyvyys ja esiintyvyys, joiden vuoksi yksityishenkilöt hakivat tänä vuonna poliklinikalle. Yleistä esiintyvyyttä koskevien tietojen keräämiseksi ja analysoimiseksi tiedot otetaan:
- potilaan sairauskertomuksesta;
- lopullisten diagnoosien stattallon;
- poliklinikakuponki.
Yllä oleva dokumentaatio täytetään kaikissa poliklinikoissa, mukaan lukien poliklinikat maaseudulla ja kaupunkialueilla. On huomattava, että kuponkeja ei säilytetä erikoistuneissa lääketieteellisissä organisaatioissa, kuten tuberkuloosin vastaisissa, onkologisissa tai neuropsykiatrisissa organisaatioissa. ATiho- ja sukupuolisairauksia käsittelevissä hoitopaikoissa kuponki täytetään vain ihosairauksista kärsiville henkilöille. CHI-järjestelmässä toimivat lääketieteelliset organisaatiot käyttävät avohoitosetelilomaketta, jonka muoto on hyväksytty Venäjän federaation terveysministeriön määräyksellä nro 834n.
Se sisältää tietoja:
- potilaasta;
- lääketieteen työntekijöiden (lääkärin ja ensihoitajan) tarjoamista palveluista;
- traumaattisista tiloista ja sairauksista;
- lääkärin tarkkailu (rekisteröityminen);
- tilapäisestä työkyvyttömyydestä;
- ilmaisen reseptin saamisesta.
Yhtä sairaustapausta varten voidaan myöntää useita kuponkeja. On muistettava, että diagnoosit kirjataan dokumentaatioon tiukasti kansainvälisen luokituksen mukaisesti.
Lisäksi tallennetaan seuraavat tiedot:
- patologian kulku ja luonne (ensimmäistä kertaa rekisteröity, akuutti, krooninen, paheneminen);
- tiedot taudin havaitsemismenetelmästä - kotona tai vastaanotolla, enn altaehkäisevän tarkastuksen yhteydessä.
Otetaan huomioon avohoitokupongin täyttösäännöt syötettäessä sarakkeisiin tietoja diagnoosista:
- Päädiagnoosi on se, joka aiheutti erityisen valituksen, hän on se, joka valitetaan.
- Kaikista tämän valituksen aiheuttaneista sairauksista vakavin kirjataan, ja kaikki loput mahtuvat liitännäissairauksien osioon.
Esimerkiksi henkilö hakeutuu hoitoon akuutilla patologialla, joka puolestaan liittyy krooniseen sairauteen. Tässä tapauksessa tärkein on ensimmäinen ja toinen on mukana. Jos päädiagnoosia on muutettu, täytetään uusi alun perin myönnetyn avohoitokupongin tilalle. Lisäksi jokainen ensimmäistä kertaa rekisteröidyn sairauden tapaus kirjataan selvitettyjen diagnoosien muistiin. Setelit täyttää vastaanoton päätyttyä lääkäri tai tilastomies terveydenhuollon sisäisestä työjärjestelystä riippuen.
Täyttö ja automaattinen käsittely
Avohoitolipussa olevat tiedot syöttävät kaikki lääketieteelliset organisaatiot, jotka käyttävät toiminnassaan suoritetun palvelutapauksen kirjanpitojärjestelmää, mikä tarkoittaa tietyn määrän diagnostisia ja kuntouttavia manipulaatioita, joiden tulos on erilainen ja sitä edustavat seuraavat: remissio, täydellinen toipuminen, lähete sairaalaan hoitoon, mukaan lukien erikoistunut päivä- tai ympärivuorokautinen oleskelu. Myös kuolemantapaus kuuluu loppuun käsitellyn tapauksen alle.
Avohoitolipun käsittely koneella, eli automatisoitu, mahdollistaa:
- Kirjanpito ja tietyn väestön sairaanhoitolaitoksen liitteenä olevan rekisterin luominen.
- CHI-politiikan ylläpito ja kirjanpito.
- Erilaisten tietokantojen analyysi nosologisilla muodoilla.
- Tilastotietojen muodostaminen ja kerääminen tarjotuista lääketieteellisistä palveluista,määrätyt lääkkeet, valmis tapaus jne.
- klinikalla tarjotun sairaanhoidon maksujärjestelmä.
Uuden lomakkeen, joka korvasi avohoidon kuponkilomakkeen 025-12/y, käsittely tapahtuu automatisoidulla järjestelmällä, jossa käytetään erityisiä tilastoohjelmistomoduuleja.
Tilastot poliklinikoissa
Poliklinikoilla kaikki terveyteen liittyvät ongelmat ja sairaudet, jotka havaittiin henkilön ottaessaan yhteyttä lääkäriin, ovat pakollisia koodauksia ja rekisteröintiä. Heidän kirjanpitonsa tehdään erityisissä lääketieteellisissä asiakirjoissa, joita kutsutaan ensisijaisiksi, niiden sisältämät tiedot sairauksista tai muista terveyteen liittyvistä tiloista siirretään poliklinikan toimistolle tai lääketieteellisen tilaston osastolle. Avohoitoa tarjoavien laitosten sairastuvuuden koodaamista ja rekisteröintiä koskevia sääntöjä säätelevät kymmenennen tarkistuksen kansainvälinen tautiluokittelu sekä Venäjän federaation terveysministeriön ohjeet ja asiakirjat. Lääketieteellisen perusasiakirjan tärkeimmät kirjanpitoasiakirjat sisältävät avohoitokupongin. Sen ja muiden ilmoituslomakkeiden pohj alta kehitetään tilastollisia raportointiindikaattoreita, joilla analysoidaan poliklinikan toimintaa.
Ne voidaan jakaa seuraaviin ryhmiin:
- henkilöstö;
- avohoidon määrä;
- taakka hoitohenkilökunnalle;
- enn altaehkäisevä työ.
Näytettä poliklinikkalipusta sekä muita lääketieteellisiä asiakirjoja saa tutkittavan terveysviranomaisilta.
Mitä tietoja avohoitolipusta tarvitaan lääketieteellisen organisaation kirjanpitäjälle
Myös terveydenhuollon kirjanpitopalvelu osallistuu avohoitokuponkin oikeellisuuden tarkistamiseen.
Seuraavat rivit ovat erityisen mielenkiintoisia kirjanpitäjälle:
- Toinen ja kolmas, jotka sisältävät tiedot henkilön näkeneestä lääkäristä.
- Neljäs, joka kuvastaa tarjotun palvelun maksutapaa. Lisäksi yhteen kuponkiin tulee merkitä vain yksi maksulähde. jos niitä on enemmän, niin useita kuponkeja täytetään.
- Viidenneksi se tarjoaa tietoa siitä, missä sairaanhoitopalvelu on tarjottu.
- Kuudes - tarkoitus, jota varten henkilö meni klinikalle.
- Seitsemäs - hoidon tulos, joka syötetään viimeisen käynnin jälkeen. Jos tätä riviä ei ole täytetty, tämä tarkoittaa, että palvelua ei ole tarjottu, joten tämän palvelun välittömien kulujen verotettavaa tuloa on mahdotonta vähentää.
- Yhdeksän - tällä rivillä olevat tiedot ovat tarpeellisia kirjanpitäjälle, kun hän antaa palvelun maksutodistuksen.
- Kahdestoista - kirjanpitoasiantuntija tarvitsee, jos vakuutusyhtiö ei korvaa kaikkien vammojen hoitoa.
Ennen tilauksen antamistaVenäjän federaation terveysministeriö nro 834n, terveydenhuoltolaitokset syöttivät tiedot avohoidon kuponkiin (025-12 / v). Tällä hetkellä voimassa oleva lomake on 025-1/v. Näin ollen on toivottavaa, että kirjanpitopalvelu tietää, mitä tietoja kuponkiin on merkitty ja kuinka näitä tietoja käytetään oikein.
Mitä tapahtuu, jos et täytä ensisijaisia lääketieteellisiä asiakirjoja, erityisesti avohoitokuponkia?
Saatessaan rahaa potilailta terveydenhuollon laitoksen on todistettava, että tämä on tuloa suoritetuista sairaanhoitopalveluista. Vain tässä tapauksessa tuloja vähennetään palvelujen tarjoamiseen liittyvien kustannusten määrällä. Sen tarjoamisen tosiasia on mahdollista vahvistaa henkilön ja klinikan välillä tehdyllä sopimuksella; tai jos palvelu tarjotaan pakollisen sairausvakuutuksen puitteissa, niin vakuutusorganisaation kanssa tehdyllä sopimuksella. Lakimiesten päätelmien mukaan sopimus on ilmoitus aikomuksesta tarjota palvelu, ja sen tosiasiallinen toteutus on vahvistettava erityisillä asiakirjoilla.
Ainoa asiakirja, joka vahvistaa lääketieteellisten palvelujen tosiasiallisen tarjonnan, on avohoitolippu. Vakuutusyhtiön kanssa tehdyssä sopimuksessa kyseessä on palvelun hyväksymistoimi. Näin ollen, jos kuponkia ei ole, veroviranomaiset pitävät yksityishenkilöltä saadut rahat vastikkeettomina, eivätkä sisällytä niitä tuloveron laskentakuluihin eli eivät ota huomioon sairaanhoitopalveluista aiheutuvia kustannuksia.
